樞椎前結(jié)構(gòu)的臨床解剖學(xué)測量

1、<p>　　樞椎前結(jié)構(gòu)的臨床解剖學(xué)測量</p><p>　　作者：侯黎升，賈連順，譚軍，阮狄克，葉曉健，王人鵬，賈寧陽，姜慶軍 </p><p>　　【關(guān)鍵詞】 樞椎/解剖學(xué)和組織學(xué) </p><p>　　【Abstract】 AIM: To explore the feasibility of fixing the segment of C2 and

2、 C3 with anterior cervical platescrew system. METHODS: The superior inclination of the posterior edge of the anteroinferior lip (AIL) on sagittal plane (α)，the inclination formed by the anterior edge and posterior edge

3、of AIL on sagittal plane (β), the inclination formed by the two lateral boundary lines of the anteriorprotruded portion (APP) on coronal plane (γ), the height and width of AIL (HAIL and WAIL)， the widest di</p>&l

4、t;p>　　【Keywords】 axis/anatomy and histology； anterior cervical plate, internal fixation； anterior structure；AutoCAD </p><p>　　【摘要】 目的：探討國人進(jìn)行樞椎前路鋼板固定的可行性. 方法：用AutoCAD2000軟件測量57例國人干燥樞椎：①前下唇的后緣與橫斷面的夾角α和前下唇前后

5、緣的夾角β;②前下唇的高度(HAIL);③前下唇寬度(WAIL);④前突部分最寬處橫徑(WMAX);⑤最寬處距前結(jié)構(gòu)下界的距離（HMAX）;⑥前突部分雙側(cè)外側(cè)緣夾角（γ）. 結(jié)果：α=42±8（26~58）°，β=69±10（49~89）°，HAIL=5.7±0.9（3.9~7.5）mm, WAIL=8.1±2.0（4.2~10.5）mm,52.63%的標(biāo)本W(wǎng)AIL小于8 mm

6、. WMAX=13.5±1.7(10.2~16.8)mm, HMAX=2.2±0.6(1.0~3.4)mm. γ=89±12（65~113）°. 結(jié)論：樞椎前結(jié)構(gòu)下緣向前下突起形成前下唇，前突部分最寬處（WMAX）低于下終板平面. 行樞椎前路鋼板固定時(shí)螺釘應(yīng)向上傾斜以免打入椎間隙，向內(nèi)做傾斜以免進(jìn)入前結(jié)構(gòu)兩側(cè)的凹陷區(qū)域,進(jìn)釘點(diǎn)不宜過高. </p><p>　　【關(guān)鍵詞】 樞

7、椎/解剖學(xué)和組織學(xué)； 頸前路鋼板內(nèi)固定；前柱結(jié)構(gòu); AutoCAD軟件 </p><p><b>　　0引言 </b></p><p>　　下頸椎前路鋼板臨床應(yīng)用逐漸增多，上頸椎鋼板的臨床應(yīng)用也已有報(bào)道［1，2］. 我們對國人樞椎前結(jié)構(gòu)進(jìn)行解剖學(xué)數(shù)據(jù)測量，了解國人行前路C2~3鋼板內(nèi)固定的可行性. </p><p><b>　　1材料

8、和方法 </b></p><p><b>　　1.1材料 </b></p><p>　　成人干燥樞椎標(biāo)本57例，不分種族、性別及年齡，外觀排除畸形及破損. 新鮮標(biāo)本為意外腦死亡的8例健康成年男性和3例成年女性捐助者的頸部. </p><p><b>　　1.2方法 </b></p><p&g

9、t;　　1.2.1干燥標(biāo)本測量利用Nikon995數(shù)碼相機(jī)攝取標(biāo)本標(biāo)準(zhǔn)前面觀、側(cè)面觀、上面觀、下面觀照片. 在測量平面放置精度為0.02 mm的國產(chǎn)游標(biāo)卡尺以作為線性測量的刻度參考. 照前先對相機(jī)位置進(jìn)行標(biāo)定, 使得測量平面內(nèi)各處的刻度保持一致，并在整個(gè)測量過程中保持相機(jī)的位置固定. 將照片以光柵圖片格式插入AutoCAD2000新文件中，利用其線性和角度標(biāo)注功能完成數(shù)據(jù)測量［3］. 具體測量時(shí)先調(diào)整標(biāo)注樣式中的比例因子使得線性標(biāo)注所顯

10、示的數(shù)值與游標(biāo)卡尺的真實(shí)數(shù)值一致，再對實(shí)際標(biāo)本進(jìn)行標(biāo)注獲得所需數(shù)值（Fig 1）. 測量內(nèi)容：①側(cè)面觀數(shù)據(jù)（Fig 1）角度數(shù)據(jù)測量樞椎前下唇（anteroinferior lip, AIL）后緣與橫斷面的夾角α及AIL前后緣的夾角β. 線性數(shù)據(jù)測量AIL的高度HAIL. ②前面觀數(shù)據(jù)(Fig 2)角度數(shù)據(jù)測量樞椎前結(jié)構(gòu)向前突起部分(anteriorprotruded portion, APP)的雙側(cè)外緣形成的夾角（γ）. 線性數(shù)據(jù)測量

11、樞椎前結(jié)構(gòu)前突部分（含APP與AIL）最寬處的距離(WMAX)、WMAX處距前結(jié)構(gòu)下界的距離（HMAX）、WMAX距椎體向前突起</p><p>　　1.2.2新鮮標(biāo)本觀察①新鮮標(biāo)本肉眼觀察. 新鮮標(biāo)本的頸部→剝離椎前軟組織，觀察標(biāo)本前方頸長肌附著情況（Fig 5A）；而后剝離頸長肌，觀察樞椎被頸長肌遮蓋的情況（Fig 5B）. ②新鮮標(biāo)本虛擬實(shí)體計(jì)算機(jī)三維重建. 依據(jù)CT掃描圖像，利用UnigraphicsNX

12、軟件的自由形狀建模功能建立新鮮樞椎的三維虛擬實(shí)體. 步驟如下：新鮮樞椎CT掃描（層厚0.6 mm，層距0.6 mm）→在UG軟件中以光柵圖像格式讀入CT掃描圖像→通過spline by points方法描出樞椎每一層的輪廓曲線→通過Through Curves方法建γ： Inclination formed by the two lateral boundary lines of the anteriorprotruded portio

13、n ［APP］；WMAX： The widest distance of APP；WAIL: The width of AIL；HMAX: The vertical distance between WMAX line and the inferior point of AIL；HU: Th</p><p>　　立起片體→通過Boolean Operation方法建立起原始模擬實(shí)體→通過Edit Free Fr

14、om Feature工具欄中的相應(yīng)圖標(biāo)對原始模擬實(shí)體進(jìn)行編輯和修改，形成最終反映真實(shí)標(biāo)本的模擬實(shí)體（Fig 6）. </p><p>　　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)資料使用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)以x±s表示，并列出參考值范圍. 采用配對t檢驗(yàn)，P&lt;0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義. </p><p><b>　　2結(jié)果 </b></p>

15、<p>　　2.1干燥標(biāo)本的測量 </p><p>　　2.1.1角度測量α=42±8(26~58)°, β=69±10(49~89)°, γ=89±12(65~113)°. </p><p>　　2.1.2線性測量前下唇高度HAIL=5.7±0.9(3.9~7.5) mm，前突部分最寬處橫徑WMAX=13.

16、5±1.7(10.2~16.8) mm，前下唇寬度WAIL=8.1±2.0(4.2~10.5) mm，WMAX上方4 mm處的寬度Wm=7.2±1.7(3.9~10.0) mm，WMAX處距前結(jié)構(gòu)下界的距離HMAX=2.2±0.6(1.0~3.4) mm，WMAX距椎體向前突起部分上界的距離HU=9.9±2.1(5.8~14.0) mm；下終板前后徑DI=15.3±1.8(12

17、.7~18.8) mm. 上關(guān)節(jié)突與齒突連結(jié)處的前后距離：左側(cè)LS=7.8±1.5(4.9~10.7) mm，右側(cè)RS=8.3±1.6(5.2~11.4) mm；下終板與關(guān)節(jié)突連結(jié)處的前后距離，左側(cè)LI=7.6±0.9(5.8~9.1) mm,右側(cè)RI=7.3±1.0(5.3~9.3) mm. LI與RI進(jìn)行配對T檢驗(yàn)，P=0.054，LS與LI進(jìn)行配對t檢驗(yàn)，P=0.301,RS與RI進(jìn)行配對t

18、檢驗(yàn)，P=0.001. </p><p>　　2.2新鮮標(biāo)本觀察 </p><p>　　2.2.1頸長肌剝離前后樞椎前表面觀察前面觀，頸長肌分下內(nèi)側(cè)和上外側(cè)兩部. 下內(nèi)側(cè)部起于C5~T3椎體，逐漸向正中線移行，止于C5~7橫突前結(jié)節(jié)和C2~4脊椎前方，在齒突下方終點(diǎn)處融合在一起，只有C2前柱前下方的一小塊三角形區(qū)域未被肌肉組織覆蓋. 上外側(cè)部起自C3~6橫突前結(jié)節(jié)，逐漸向中線靠近，在樞椎，

19、頸長肌上外側(cè)部內(nèi)緣將下內(nèi)側(cè)部止點(diǎn)遮蓋并終止于寰椎前結(jié)節(jié). 從前面觀見，C1-7在冠狀面上顯得平整無凹陷(Fig 5A). </p><p>　　將頸長肌自內(nèi)側(cè)緣向外剝起，直至到頸椎前柱外側(cè)緣. 發(fā)現(xiàn)在下頸椎，整個(gè)椎體均勻向前隆起；而在樞椎，被頸長肌下內(nèi)側(cè)部掩蓋的部分為樞椎前柱凹陷區(qū)域，即在干燥樞椎上觀察到的前柱兩側(cè)的凹陷部分；新鮮樞椎未被頸長肌遮蓋部分為樞椎前柱的APP，頸長肌下內(nèi)側(cè)部的止點(diǎn)位于APP尖端的上方與

20、齒突之間；被頸長肌上外側(cè)部遮蓋的部分為樞椎的上關(guān)節(jié)突（Fig 5B）. </p><p>　　2.2.2新鮮樞椎標(biāo)本三維重建虛擬實(shí)體的觀察對新鮮樞椎標(biāo)本的三維虛擬實(shí)體進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)（Fig 6）：新鮮樞椎標(biāo)本的骨性結(jié)構(gòu)與干燥標(biāo)本的骨性結(jié)構(gòu)一致. 樞椎前柱的中央向前方形成一近似三角形的突起APP，其前下緣向前下方延伸形成AIL,真正的C2～3椎間盤平面高于AIL平面. APP與雙側(cè)的上關(guān)節(jié)突之間為一凹陷區(qū)域，即新鮮標(biāo)

21、本中頸長肌下內(nèi)側(cè)部遮蓋的區(qū)域. </p><p><b>　　3討論 </b></p><p>　　3.1利用計(jì)算機(jī)輔助制圖軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)測量和標(biāo)本計(jì)算機(jī)三維重建模擬AutoCAD2000是國際知名的計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)軟件，利用其尺寸標(biāo)注功能可精確測量距離和角度，精確到小數(shù)點(diǎn)后9位［3］. 我們利用AutoCAD軟件對樞椎前結(jié)構(gòu)的相關(guān)角度及距離進(jìn)行測量，明顯降低了目測的誤差

22、，且節(jié)省了測量時(shí)間. </p><p>　　UG軟件是全球應(yīng)用最普遍的計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)、輔助制造、輔助工程一體化的軟件系統(tǒng)之一，利用新鮮樞椎的CT掃描圖像，在UG系統(tǒng)中對其骨性結(jié)構(gòu)進(jìn)行三維重建，可以在不對樞椎真實(shí)再現(xiàn)其形狀特征，進(jìn)行必要的分析. 對臨床解剖學(xué)研究提供了極大便利［4］. </p><p>　　3.2樞椎前結(jié)構(gòu)的解剖特點(diǎn)樞椎前柱中部向前突起，形成一個(gè)銳角向下的三角形區(qū)域APP，A

23、PP與雙側(cè)上關(guān)節(jié)突之間各有一凹陷區(qū)域（Fig 2）. 行C2~3前路鋼板固定時(shí)應(yīng)當(dāng)避免將螺釘植入樞椎前結(jié)構(gòu)的凹陷區(qū)域，以保證螺釘固定強(qiáng)度［5］. 但在正常人體，這兩個(gè)凹陷區(qū)域被頸長肌下內(nèi)側(cè)部覆蓋，如果對解剖不了解，會認(rèn)為此處沒有骨性凹陷存在（Fig 6）. </p><p>　　本研究我們利用AutoCAD軟件對57例國人干燥樞椎測量發(fā)現(xiàn)，樞椎前結(jié)構(gòu)的AIL高度HAIL=5.7±0.9(3.9~7.5)

24、 mm，寬度（Fig 2中AB兩點(diǎn)間的距離）為WAIL=8.1±2.0(4.2~10.5) mm. 如果以頸前路鋼板兩個(gè)釘孔間的水平距離8 mm為安全界限，以WAIL所在橫斷面為進(jìn)針點(diǎn)，則有52.63%的進(jìn)釘點(diǎn)位于樞椎前結(jié)構(gòu)的凹陷區(qū)域. 為了避免將螺釘打入前柱兩側(cè)的凹陷區(qū)域，對國人來講，鋼板的寬度有必要加以縮窄. 如將釘孔間的距離縮小為6 mm，則僅有8.78%的螺釘將落入樞椎前柱兩側(cè)的凹陷區(qū)域. 臨床實(shí)際操作中一般不對頸長肌

25、進(jìn)行過多剝離，所以肉眼無法識別出樞椎前柱兩側(cè)的凹陷區(qū)域. 由于樞椎的APP為一個(gè)銳角向下的三角形區(qū)域，進(jìn)釘點(diǎn)一旦位于頸長肌內(nèi)下部的內(nèi)緣之外，螺釘就很有可能進(jìn)入樞椎前柱雙側(cè)的凹陷區(qū)域，螺釘?shù)墓潭ㄐЧ銜蛔? 為了避免將進(jìn)釘點(diǎn)落入樞椎前柱兩側(cè)的凹陷區(qū)域，可以將進(jìn)釘點(diǎn)位置適當(dāng)下移. 如果以WMAX（Fig 2中CD連線）所在的平面為進(jìn)針點(diǎn)，兩點(diǎn)間相距8 mm為安全限度，則所有螺釘進(jìn)針點(diǎn)都在APP區(qū)域（Fig 2）. 但由于AIL的存在，進(jìn)釘

26、方向</p><p>　　由于WMAX距離樞椎下緣過近，距離樞椎前柱最下緣的距離平均僅有2.2 mm. 此時(shí)即使調(diào)整進(jìn)針方向和角度，自此處進(jìn)針仍有穿透前后皮質(zhì)進(jìn)入椎間隙的可能性. 如果在CD連線上方4 mm處作為進(jìn)針平面，由于此平面樞柱APP部分的寬度平均為7.17 mm，如果以兩點(diǎn)間相距8 mm為安全限度，則有63.16%的螺釘將落在三角形APP之外. 如果以7 mm為安全限度，則為43.86%. 如果以6 m

27、m為安全限度，則為22.81%. 因此，要使更多的螺釘植入樞椎前柱的APP區(qū)域，頸椎鋼板寬度變窄是重要的考慮因素之一. </p><p>　　致謝本研究得到了北京軍醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)已經(jīng)并入解放軍總醫(yī)院）熊軍參謀、虞東輝、余相政、周成武講師，上海市長征醫(yī)院泌尿外科余佳仁高級技師，上海市長海醫(yī)院骨科蔡曉斌醫(yī)師，西安市西京醫(yī)院骨科趙黎教授、王哲博士的幫助. </p><p><b>　　【參

28、考文獻(xiàn)】 </b></p><p>　　［1］ 侯黎升,賈連順,譚軍. Hangman骨折［J］. 中國脊柱脊髓雜志,2003;13(1):49-52. </p><p>　　Hou LS, Jia LS, Tan J. Hangman’s fracture［J］. Chin J Spine Spinal Cord, 2003;13(1):49-52. </p>

29、<p>　?。?］ 曹正霖,尹慶水,劉景發(fā),等. Hangman骨折的外科治療［J］. 中國脊柱脊髓雜志,2003;13(1):35-37. </p><p>　　Cao ZL, Yin QS, Liu JF, et al. The surgical treatment of Hangman’s fracture［J］. Chin J Spine Spinal Cord, 2003;13(1): 35-

30、37. </p><p>　?。?］ 侯黎升，賈連順，譚軍,等. AutoCAD在脊柱外科圖像分析領(lǐng)域的應(yīng)用［J］. 脊柱外科雜志， 2004; 2(3):159-162. </p><p>　　Hou LS, Jia LS, Tan J, et al. The AutoCAD2000 system for quantitative planimetric measurement of d

31、igitalized human spinal images［J］. J Spinal Surg, 2004; 2(3):159-162. </p><p>　?。?］ Lawrence SG. Unigraphics NX: What it may mean to you［J］. Automotive Design &amp; Production, 2003;115(3):58-59. </p&