心室流出道間隔射頻消融的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究.pdf

1、肥厚型心肌病是并非完全由心臟異常負(fù)荷可以解釋的心室室壁結(jié)構(gòu)和功能異常的心肌病，是一種常染色體顯性遺傳性心血管疾病，人群中發(fā)病率為1/500，具有家族遺傳性特征。伴發(fā)左心室流出道梗阻(Left Ventricular Outflow TractObstruction，LVOTO)的肥厚型心肌病稱梗阻性肥厚型心肌病(HypertrophicObstructive Cardiomyopathy, HOCM)。HOCM患者常見臨床癥狀包括不能耐

2、受運(yùn)動(dòng)、呼吸困難、心絞痛、頭暈、暈厥和猝死，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，威脅患者的生命安全，造成巨大的醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前針對(duì)HOCM患者的治療主要是對(duì)癥治療減輕癥狀改善患者生活質(zhì)量，預(yù)防猝死。藥物治療是基礎(chǔ)，藥物治療之外的治療方法包括雙腔起搏器植入治療，外科手術(shù)切除肥厚心肌和經(jīng)皮室間隔心肌化學(xué)消融術(shù)(Percutaneous Transluminal Septal Myocardial Ablation，PTSMA)。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，H

3、OCM患者植入雙腔起搏器有助于降低壓差，但不能改善患者活動(dòng)耐量帶來真正獲益。外科手術(shù)切除肥厚心肌可顯著提高患者的生命質(zhì)量，但手術(shù)切除治療創(chuàng)傷大，操作復(fù)雜，死亡率約1％-5％。PTSMA需要有合適的靶血管，也不推薦應(yīng)用于室間隔彌漫性明顯增厚患者，技術(shù)上不適用于兒童。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融技術(shù)發(fā)展迅速，臨床上廣泛用于治療心律失常。射頻消融用于心臟消融，具有定位精確，損傷灶局限和易于控制等優(yōu)點(diǎn)。因此有研究經(jīng)導(dǎo)管射頻消融肥厚心肌來治療HOCM患者。射頻

4、消融用于HOCM患者的治療，具有創(chuàng)傷小，可精確定位肥厚處心肌，不受靶血管的限制，可用于治療兒童以及成人無(wú)合適靶血管的HOCM患者的優(yōu)點(diǎn)。但相關(guān)報(bào)道較少，故考慮經(jīng)導(dǎo)管射頻消融實(shí)驗(yàn)犬流出道間隔，觀察手術(shù)前后左心室結(jié)構(gòu)與功能變化，對(duì)實(shí)驗(yàn)犬進(jìn)行隨訪觀察，為經(jīng)導(dǎo)管射頻消融應(yīng)用于治療HOCM提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)和相關(guān)的應(yīng)用參數(shù)。
　　目的:體外實(shí)驗(yàn)探索心室流出道間隔心肌射頻消融的適宜條件，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察射頻消融術(shù)后左心室結(jié)構(gòu)與功能變化，探討心室流出道間

5、隔心肌射頻消融的相關(guān)參數(shù)、療效和安全性。
　　方法:1、實(shí)驗(yàn)探討心室流出道間隔射頻消融的適宜條件:①麻醉實(shí)驗(yàn)犬，暴露實(shí)驗(yàn)犬腿部肌肉，固定輸出溫度，若消融時(shí)導(dǎo)管和組織界面發(fā)生凝血性壞死引起阻抗上升≥10Ω時(shí)停止消融。②比較普通消融導(dǎo)管和冷鹽水灌注消融導(dǎo)管可引起的最深消融深度和最大損傷直徑。③探索出適宜消融條件后，采用新鮮實(shí)驗(yàn)犬離體心臟，暴露實(shí)驗(yàn)犬離體心臟左心室室間隔流出道。在主動(dòng)脈瓣膜下消融，消融后觀察大體標(biāo)本是否累及主動(dòng)脈結(jié)構(gòu)，病

6、理切片驗(yàn)證損傷是否累及主動(dòng)脈。④左心室造影輔助定位下，實(shí)驗(yàn)犬在體消融驗(yàn)證體外實(shí)驗(yàn)探索出的消融條件是否同樣適用于在體實(shí)驗(yàn)，觀測(cè)消融時(shí)和消融術(shù)后是否有心律失常并發(fā)癥發(fā)生。消融術(shù)后即刻處死實(shí)驗(yàn)犬，大體觀測(cè)在體實(shí)驗(yàn)是否同體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果相似，病理切片觀測(cè)損傷是否累及主動(dòng)脈結(jié)構(gòu)。2.心室流出道間隔射頻消融的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究:以實(shí)驗(yàn)犬為動(dòng)物模型，行心室流出道間隔射頻消融。①實(shí)驗(yàn)犬術(shù)前檢查左心室流出道寬度、收縮期室間隔厚度和射血分?jǐn)?shù)。②超聲輔助定位情況下將消

7、融導(dǎo)管頭端定位至左心室流出道間隔處心肌行射頻消融，消融成功后即刻復(fù)查超聲指標(biāo)。③觀察隨訪:若實(shí)驗(yàn)犬圍手術(shù)期意外死亡，即刻解剖死亡的實(shí)驗(yàn)犬，觀察大體標(biāo)本，明確死亡原因，以便為下一步實(shí)驗(yàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，積累實(shí)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)。完成消融后存活的實(shí)驗(yàn)犬按照術(shù)后1、3個(gè)月的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括犬的一般情況、心電圖、血壓、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、大體標(biāo)本觀察及組織病理學(xué)檢查等內(nèi)容，初步評(píng)價(jià)射頻消融心室流出道間隔在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中的安全性和有效性。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPS

8、S18.0統(tǒng)計(jì)軟件，所有測(cè)得數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((x)±s)。手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，p＜0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:1、實(shí)驗(yàn)探討心室流出道間隔射頻消融的適宜條件:①消融時(shí)間定為180秒，固定輸出溫度55℃，60℃，65℃完成設(shè)定消融時(shí)間，未出現(xiàn)產(chǎn)生凝血性壞死使阻抗上升≥10Ω需停止消融的情況。固定輸出溫度70攝氏度，在消融至91秒時(shí)出現(xiàn)了阻抗上升≥10Ω的情況。普通消融導(dǎo)管本實(shí)驗(yàn)中損傷深度最深3.2mm，最大損

9、傷直徑9.2mm。鹽水灌注情況下，固定輸出溫度至80℃，導(dǎo)管頭端溫度可保持在50℃以下。使用鹽水灌注系統(tǒng)，本實(shí)驗(yàn)中肌肉組織損傷深度最深可至12.1mm，最大損傷直徑15.1mm。②在主動(dòng)脈瓣下10mm-20mm處消融心室流出道間隔心肌。新鮮實(shí)驗(yàn)犬離體標(biāo)本消融后肉眼可見損傷范圍均未累及主動(dòng)脈結(jié)構(gòu)。病理切片損傷范圍也未累及主動(dòng)脈結(jié)構(gòu)。③實(shí)驗(yàn)犬在體預(yù)實(shí)驗(yàn):左室造影輔助定位心室流出道間隔心肌射頻消融，共消融3只實(shí)驗(yàn)犬。一只實(shí)驗(yàn)犬消融開始11秒鐘

10、時(shí)發(fā)生室顫。余兩只實(shí)驗(yàn)犬順利完成實(shí)驗(yàn)，術(shù)后即刻處死實(shí)驗(yàn)犬，流出道間隔處心肌可見明顯損傷，損傷范圍肉眼觀未累及主動(dòng)脈結(jié)構(gòu)，取損傷區(qū)心肌行病理切片檢測(cè)。消融處心肌可見明顯損傷，細(xì)胞排列紊亂，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，與周圍正常心肌細(xì)胞明顯不同同正常心肌界限較明顯。分析室顫實(shí)驗(yàn)犬原因，可能為消融時(shí)經(jīng)驗(yàn)不足，未固定消融導(dǎo)管，使導(dǎo)管頭端移位，刺激引起室顫發(fā)生。
　　心室流出道間隔射頻消融的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究:①10只實(shí)驗(yàn)犬9只成功行射頻消融術(shù)，第三只實(shí)驗(yàn)犬術(shù)

11、中發(fā)生室顫死亡。第五只實(shí)驗(yàn)犬術(shù)中發(fā)生一過性房室傳導(dǎo)阻滯。第九只實(shí)驗(yàn)犬雖成功施行了射頻消融術(shù)，術(shù)后因麻醉過深，出現(xiàn)呼吸抑制死亡。余8只實(shí)驗(yàn)犬術(shù)后存活至預(yù)定隨訪時(shí)間點(diǎn)，手術(shù)即刻成功率為80％。②存活的實(shí)驗(yàn)犬術(shù)后復(fù)測(cè)心電圖、血壓較術(shù)前均未發(fā)生明顯改變。③將術(shù)前術(shù)后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。8只成功消融的實(shí)驗(yàn)犬術(shù)前左心室流出道寬度10.91±0.66mm，術(shù)后11.4±0.74mm，p=0.016;術(shù)前收縮期室間隔厚度11.09±0.88m

12、m，術(shù)后9.39±0.73mm，p＜0.001;術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)67.63％±1.30％，術(shù)后67.50％±2.00％，p=0.882。4只成功消融的實(shí)驗(yàn)犬術(shù)前左心室流出道寬度11.03±0.29mE，術(shù)后1月12.20±0.42mm，p=0.034;術(shù)前收縮期室間隔厚度11.25±1.11mm，術(shù)后1月8.38±1.01mm，p=0.021;術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)67.75％±0.96％，術(shù)后1月68.00％±1.83％，p=0.761

13、。4只成功消融的實(shí)驗(yàn)犬術(shù)前左心室流出道寬度10.80±0.96Emm，術(shù)后3月12.05±0.93mm，p=0.008;術(shù)前收縮期室間隔厚度10.93±0.70mm，術(shù)后3月8.68±0.46mE，p=0.03;術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)67.50％±1.73％，術(shù)后3月68.25％±1.71％，p=0.608?？芍g(shù)后即刻，術(shù)后1月和術(shù)后3月，左心室流出道寬度和收縮期室間隔厚度的改變差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，左心室射血分?jǐn)?shù)改變無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因

14、是實(shí)驗(yàn)采用的是健康實(shí)驗(yàn)犬，心功能本身是正常的，射頻消融并不會(huì)使心功能進(jìn)一步改善。④術(shù)后1月時(shí)同周圍正常心肌相比，消融壞死區(qū)可見明顯纖維組織增生、凝固性壞死，仍可見少量炎癥細(xì)胞及組織細(xì)胞反應(yīng)。術(shù)后3月同周圍正常心肌相比，消融壞死區(qū)可見明顯纖維組織增生、凝固性壞死，未見明顯炎癥細(xì)胞侵潤(rùn)。
　　結(jié)論:應(yīng)用射頻電流消融實(shí)驗(yàn)犬心室流出道間隔心肌，具有一定的安全性和有效性，選擇合適的射頻能量和冷鹽水灌注，損傷深度可達(dá)10mm以上，其療效與外科