腹腔鏡腎上腺切除術494例臨床分析.pdf

1、背景:
　　腎上腺腫瘤的傳統(tǒng)手術治療方式多為開放性手術，但由于腎上腺的特殊位置，位于腹膜后，顯露較為艱難，常需要較大切口，術中需切斷多層肌肉。且切口部位如較高，易損傷胸膜;切口部位偏低，手術顯露視野不良，造成尋找腎上腺困難。術中牽拉暴露，引起血壓波動，手術風險大，因此腎上腺手術較為棘手。微創(chuàng)外科的出現(xiàn)及快速發(fā)展改變傳統(tǒng)的單一開放術式。
　　自Gagner等于1992年首次實施腹腔鏡腎上腺切除術后，許多學者在適應癥、手術方式及

2、注意事項等方面與開放手術進行了全面且深入的探討及反復比較，在國內(nèi)外歷經(jīng)十余年發(fā)展成熟后，腹腔鏡腎上腺切除術成為進行腎上腺疾病手術治療的金標準。與腎上腺開放術式相比，因其空間立體效應及放大作用、氣腹的應用使其具有手術視野好、手術時間短及術后住院時間少等優(yōu)勢而且對腫瘤擠壓小，尤其適用于位置深、暴露困難、血管豐富的腫瘤，彌補了開放性手術的缺點。腹腔鏡腎上腺切除術主要有經(jīng)腹腔(TLA)和經(jīng)后腹腔(RLA)兩種術式，兩種手術方式各有其優(yōu)缺點:經(jīng)腹

3、腔入路視野開闊，暴露較為充分，但對腹腔內(nèi)的臟器有一定激惹作用;經(jīng)后腹腔入路減少對腹腔臟器的激惹，術后恢復迅速，但暴露較為困難、解剖標志不清晰、操作空間狹小，目前兩種術式的應用存在爭議。本研究旨在通過分析在不同情況下兩種手術方式療效，評價其具有的臨床價值。
　　目的:
　　分析進行腹腔鏡腎上腺切除術的494例病人完整的臨床資料，評價與比較經(jīng)腹腔及經(jīng)后腹腔兩種腹腔鏡腎上腺切除手術方式的臨床價值，探討各種不同情況下最適宜的手術路徑

4、。
　　方法:
　　1.研究對象:回顧性研究2012年5月1日-2016年12月31日就診于山東大學齊魯醫(yī)院泌尿外科被診斷為腎上腺腫瘤并行腹腔鏡手術的494例住院患者的臨床資料。
　　2.研究方法:
　　(1)統(tǒng)計學分析研究總體數(shù)據(jù)，比較TLA組與RLA組在病變位置、病變大小、手術時間、中轉開放、出血量、并發(fā)癥、排氣時間、術后住院天數(shù)、應用鎮(zhèn)痛藥及術后病理等各方面差異，比較腹腔鏡兩種術式的特點。
　　(2)

5、將入組病例進行多層次亞組分析，將494例患者依次分為:①左右側組;②病變大小組;③嗜鉻細胞瘤與非嗜鉻細胞瘤組;④BMI組。不同亞組分別進行對比，包括在手術時間、中轉開放、出血量、并發(fā)癥、排氣時間、術后住院天數(shù)、應用鎮(zhèn)痛藥以及術后病理等各方面，為患者各種不同情況腹腔鏡手術入路選擇提供依據(jù)，探討各種情況下最適宜的手術途徑。
　　結果:
　　1.經(jīng)腹腔組和經(jīng)后腹腔組，病變大小分別為31.30mm及24.67mm（P=0.016）;

6、手術時間分別為93.94min及104.84min(P＜0.01);出血量分別為48.31ml及85.87ml(P＜0.01);排氣時間分別為2.29d及2.01d（P＜0.01）;術后住院時間分別為7.50d及6.05d(P＜0.01)。在并發(fā)癥、中轉開放、應用鎮(zhèn)痛藥及病理等方面無明顯性差異（P＞0.05）。
　　2.亞組分析
　　2.1左右側組
　　2.1.1左側組兩組手術方式在病變大小(32.58mmvs22.0

7、8mm)、出血量(49.36mlvs83.83ml)、排氣時間(2.32dvs1.91d)、術后住院時間(7.56dvs6.11d)具有顯著性差異(P＜0.01)。在手術時間、中轉開放、術后應用鎮(zhèn)痛藥及病理等方面無明顯性差異(P＞0.05)。
　　2.1.2右側組兩組手術方式在手術時間(86.67minvs107.43min)、出血量(47.32mlvs75.49ml)、術后住院時間(7.45dvs5.99d)、BMI(21.12

8、Kg/m2vs22.14Kg/m2)具有顯著性差異（P＜0.01）。在病變大小、排氣時間、中轉開放手術、術后應用鎮(zhèn)痛藥及病理等方面無明顯性差異（P＞0.05）。
　　2.1.3經(jīng)腹腔腹腔鏡組(TLA)左側132例，右側139例;在手術時間(101.55minvs86.67min)具有顯著性差異(P＜0.01)，而在其他評估項目方面無明顯性差異（P＞0.05）。
　　2.1.4經(jīng)后腹腔腹腔鏡組(RLA)左側110例，右側為11

9、3例。在病變大小(22.08mmvs27.19mm)、排氣時間(1.91dvs2.11d)具有明顯差異(P＜0.05);而在其他評估項目方面無明顯性差異(P＞0.05)。
　　2.2病變大小組
　　2.2.1病變大?。?cm組兩組手術方式在手術時間(86.60minvs104.14min)、出血量(39.98mlvs79.49ml)、排氣時間(2.27dvs1.98d)、術后住院時間(7.35dvs5.97d)具有顯著性差異

10、（P＜0.01）。在中轉開放、術后應用鎮(zhèn)痛藥及病理等方面無明顯性差異(P＞0.05)。
　　2.2.2病變大小≥6cm組兩組手術方式在出血量、手術時間、術后住院天數(shù)、排氣時間、中轉開放手術、應用鎮(zhèn)痛藥及病理等方面無明顯性差異(P＞0.05)。
　　2.2.3病變大?。?cm組與病變大小≥6cm組病變＜6cm組為450例，病變≥6cm組為44例，兩組在經(jīng)腹腔入路差異較為明顯(52.22％vs81.82％)(P＜0.01)，在手

11、術時間(94.98minvs137.73min)、出血量(58.86mlvs130.68ml)、排氣時間(2.13dvs2.48d)及術后住院時間(6.69dvs8.43d)具有顯著性差異。病變＜6cm組中轉開放2例，病變≥6cm組中轉開放2例(0.44％vs4.54％)(P＜0.01)。在其他方面無明顯差異(P＞0.05)。
　　2.3嗜鉻細胞瘤與非嗜鉻細胞瘤組
　　2.3.1嗜鉻細胞瘤組本組不符合正態(tài)分布，使用曼-惠特妮

12、U檢驗。兩組手術方式在出血量(126.89mlvs220.00ml)以及術后住院時間(8.05dvs6.44d)具有顯著性差異（P＜0.01）。其他方面無明顯差異(P＞0.05)。
　　2.3.2非嗜鉻細胞瘤組兩組手術方式在手術時間(88.00minvs102.54min)、出血量(35.84mlvs70.10ml)、平均排氣時間(2.28dvs1.97d)以及術后住院時間(7.42dvs6.02d)具有顯著性差異(P＜0.01)

13、。在病變大小、中轉開放及應用鎮(zhèn)痛藥等方面無明顯性差異（P＞0.05）。
　　2.3.3嗜鉻細胞瘤組和非嗜鉻細胞瘤組嗜鉻細胞瘤入組53例，非嗜鉻細胞瘤入組441例。嗜鉻細胞瘤經(jīng)腹腔鏡37例，非嗜鉻細胞瘤經(jīng)腹腔鏡235例，兩者存在明顯差異（P=0.021）;并在術后住院時間(7.57dvs6.76d)、手術時間(132.36minvs94.84min)、出血量(176.13mlvs51.95ml)、病變大小(47.06mmvs26.0

14、4mm)及排氣時間(2.40dvs2.14d)有顯著差異;而在病變位置及應用鎮(zhèn)痛藥等方面無明顯性差異（P＞0.05）。
　　2.4BMI組
　　2.4.1BMI＜24Kg/m2組兩組手術方式在手術時間(84.80minvs93.47min)、出血量(41.91mlvs71.56ml)、排氣時間(2.33dvs1.99d)以及術后住院時間(7.41dvs5.87d)具有顯著性差異(P＜0.01)。在病變大小、中轉開放、應用鎮(zhèn)痛

15、藥及病理等方面無明顯性差異（P＞0.05）。
　　2.4.2BMI≥24Kg/m2組兩組手術方式在病變大小(38.83mmvs24.75mm)、出血量(68.11mlvs117.83ml)、術后住院時間(7.79dvs6.45d)具有顯著性差異(P＜0.01)。在手術時間、排氣時間、中轉開放手術、應用鎮(zhèn)痛藥及病理等方面無明顯性差異（P＞0.05）。
　　2.4.3總體BMI組BMI＜24Kg/m2組共359人，BMI≥24K

16、g/m2組共135人。BMI＜24Kg/m2組男性為89人，BMI≥24Kg/m2組男性為110人，存在明顯差異(P＜0.01)。在病變大小(27.04mmvs31.64mm)、手術時間(88.53minvs126.30min)、出血量(54.66mlvs93.52ml)具有明顯差異(P＜0.05);BMI＜24Kg/m2組中轉開放0例，BMI≥24Kg/m2組中轉開放4例，兩者之間差異較明顯（P＜0.01），病理也存在明顯差異（P＜0

17、.01）。而在病變位置、術后住院天數(shù)、排氣時間及應用鎮(zhèn)痛藥等方面無明顯性差異（P＞0.05）。
　　結論:
　　1.腹腔鏡兩種手術方式治療腎上腺腫瘤均有較好的臨床效果，經(jīng)腹腔入路手術時間短，出血量少，且較適合體積較大腫瘤的手術切除，而經(jīng)后腹腔入路住院時間較短。
　　2左側腫瘤經(jīng)腹腔相比經(jīng)后腹腔術中出血少，適合體積較大腫瘤切除，經(jīng)后腹腔手術術后恢復快;右側腫瘤經(jīng)腹腔入路在手術時間及出血量明顯少于經(jīng)后腹腔入路。