病灶孤立化技術(shù)在單節(jié)段胸椎腫瘤全椎體大塊切除中的臨床應(yīng)用研究.pdf

1、脊柱腫瘤是臨床腫瘤學中相對較為少見的一類腫瘤。而發(fā)生于脊柱的原發(fā)腫瘤則更為少見。它們占到所有骨骼肌肉系統(tǒng)原發(fā)腫瘤的11％，所有脊柱腫瘤的4.2％，而在這當中大約只有0.4％是惡性腫瘤。由于解剖位置及結(jié)構(gòu)的特殊性且胸腰椎位置深在，又與重要血管及神經(jīng)組織相毗鄰，手術(shù)入路的設(shè)計和腫瘤切除一直以來是外科治療的難點。傳統(tǒng)的腫瘤切除方式多采用椎體腫瘤內(nèi)腫瘤組織刮除(curettage)和腫瘤組織逐塊咬除(piecemeal)的方式來達到切除腫瘤的目

2、的。但是傳統(tǒng)腫瘤切除方式容易造成腫瘤對周圍組織的污染，且腫瘤組織與正常組織的邊界難以確定。
　　為了降低腫瘤切除后復(fù)發(fā)和提高患者的生存率，Stener扣Roy-Camille于1981年首先報道了經(jīng)后路胸椎全脊椎切除。20世紀90年代中期，日本學者Tomita等人報道了進一步改良的經(jīng)后路全椎體整塊切除術(shù)(total en bloc spondylectomy,TES)，該技術(shù)通過將后弓與椎體分離后整塊切除的方式以達到全脊椎切除的目

3、的。近些年來，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進步以及術(shù)前血管栓塞的應(yīng)用，TES技術(shù)已經(jīng)成為脊柱腫瘤治療的較為理想且成熟的技術(shù)。雖然有眾多學者對TES的一些技術(shù)細節(jié)進行改良與發(fā)展，但目前報道的單純后路TES技術(shù)主要包括兩部分:(1)脊椎后弓附件結(jié)構(gòu)的顯露、切除及固定;(2)脊椎前部椎體的整體分離、整塊切除及脊柱穩(wěn)定性的重建。
　　中國人民解放軍總醫(yī)院骨科自2003年起開始開展脊柱腫瘤的全椎體整塊切除技術(shù)。經(jīng)10多年的不斷學習以及經(jīng)驗積累，TES

4、技術(shù)已成為解放軍總醫(yī)院骨科治療脊柱腫瘤的成熟技術(shù)。自2011年1月，著者對目前應(yīng)用最廣泛的Tomita的經(jīng)典后路胸椎腫瘤TES技術(shù)的一些技術(shù)細節(jié)進行調(diào)整與改良，主要包括:先處理節(jié)段血管和神經(jīng)根后使病椎完整分離，孤立并阻斷腫瘤及椎體的血供后再進行后弓及前部椎體的整體切除（Tomita等報道方法為先顯露并切除后弓，后處理血管及神經(jīng)根并鈍性分離椎體的側(cè)、前方后再行前柱切除），著者將這些調(diào)整與改良稱之為病灶孤立化技術(shù)，該技術(shù)旨在對包括腫瘤在內(nèi)的

5、整個椎體實施整體分離、孤立后再進行截骨及椎管減壓以減少操作過程中的出血。著者最先將該技術(shù)應(yīng)用于侵襲性胸椎血管瘤的治療，后逐漸推廣應(yīng)用至其他類型胸椎腫瘤全椎體大塊切除術(shù)中。
　　本課題采用回顧性病例對照研究對病灶孤立化技術(shù)在胸椎腫瘤全椎體大塊切除術(shù)中應(yīng)用的可行性、安全性及臨床療效進行評估。
　　第一部分 病灶孤立化技術(shù)在合并神經(jīng)功能損傷的侵襲性胸椎血管瘤全椎體大塊切除術(shù)中的應(yīng)用研究
　　目的:評價病灶孤立化技術(shù)在合并神經(jīng)

6、功能損傷的侵襲性胸椎血管瘤全椎體大塊切除術(shù)中應(yīng)用的可行性、安全性及臨床療效。
　　方法:回顧性分析2005年1月～2013年1月間在我院診斷為侵襲性胸椎血管瘤并行一期后路全椎體大塊切除術(shù)的患者共17例。根據(jù)采取手術(shù)技術(shù)的不同分為兩組，傳統(tǒng)TES組10例（2011年1月之前），采用病灶孤立化技術(shù)TES組7例。對兩組患者的一般情況及手術(shù)療效進行評價，評價指標包括(1)一般情況:年齡、性別、病變部位、癥狀及癥狀持續(xù)時間、脊髓壓迫類型、神

7、經(jīng)功能AISA評分、腫瘤的Tomita分型、胸背痛VAS評分、脊柱穩(wěn)定性SINS評分;(2)手術(shù)相關(guān)指標:手術(shù)時間、術(shù)中出血量，圍手術(shù)期輸血量（濃縮紅細胞及血漿），術(shù)后引流量及引流時間，手術(shù)并發(fā)癥。
　　結(jié)果:對17例患者進行局部腫瘤的Tomita分型:TomitaⅣ型7例，TomitaⅤ型7例，TomitaⅥ型1例。所有17例患者均表現(xiàn)為椎體及后弓受累導致脊髓腹背側(cè)的壓迫。7例患者出現(xiàn)病理性骨折。對脊柱穩(wěn)定性的評估采用SINS評

8、分，傳統(tǒng)TES組9.2±1.2(8-12)，TES結(jié)合病灶孤立化技術(shù)組10.3±1.5（8-12），兩組間差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)。傳統(tǒng)TES組手術(shù)時間平均為397.5±98.3min(320-490 min)，TES結(jié)合病灶孤立化技術(shù)組手術(shù)時間為415.7±67.0(300-630 min)兩組間手術(shù)時間比較無明顯統(tǒng)計學意義(P=0.68)。傳統(tǒng)TES組與TES結(jié)合病灶孤立化技術(shù)組術(shù)中出血量分別為2610.0±1009.3ml

9、(980-3270 ml)，1640±451.5ml(800-4000 ml)，兩組間術(shù)中出血量的差異有統(tǒng)計學意義(P=0.03)。傳統(tǒng)TES組與TES結(jié)合病灶孤立化技術(shù)組患者圍手術(shù)期輸血量分別平均為17.3±4.6U(11.2-25.0U)，14.0±4.8(7.8-20.3U)。兩組患者圍手術(shù)期輸血量之間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.18)傳統(tǒng)TES組有2例患者術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，1例出現(xiàn)胸腔積液，1例患者術(shù)后33個月時受外傷導致斷棒行翻

10、修手術(shù)。TES結(jié)合病灶孤立化技術(shù)組有2例患者術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏。兩組患者隨訪28-96個月，均無腫瘤的復(fù)發(fā)。
　　結(jié)論:對于合并有嚴重骨質(zhì)破壞以及脊髓腹背側(cè)受壓導致神經(jīng)功能損害的侵襲性胸椎血管瘤，全椎體大塊切除術(shù)有助于最大限度降低其局部復(fù)發(fā)可能并能促進神經(jīng)功能的有效恢復(fù)，病灶孤立化技術(shù)的應(yīng)用可以有效控制術(shù)中出血，減少圍手術(shù)期血液制品的使用量。同時，病灶孤立化技術(shù)的應(yīng)用并不會明顯增加手術(shù)時間及手術(shù)難度。
　　第二部分 病灶孤立化

11、技術(shù)在單節(jié)段胸椎腫瘤全椎體大塊切除術(shù)中的臨床應(yīng)用研究
　　目的:評價病灶孤立化技術(shù)在單節(jié)段胸椎腫瘤全椎體大塊切除術(shù)中應(yīng)用的臨床療效、安全性及有效性。
　　方法:回顧性研究2008年1月-2014年1月在我院診斷為單節(jié)段胸椎腫瘤并行一期后路全椎體大塊切除術(shù)的患者29例，其中男16例，女13例，年齡17～63歲。平均48.7歲。原發(fā)腫瘤12例，轉(zhuǎn)移性腫瘤17例。根據(jù)手術(shù)技術(shù)不同分為2組:傳統(tǒng)手術(shù)技術(shù)組20例，病灶孤立化技術(shù)組9例

12、。所有手術(shù)操作均由同一手術(shù)團隊完成。臨床療效評價指標包括:手術(shù)前后神經(jīng)功能狀態(tài)、手術(shù)前后胸背痛VAS評分、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時間及相關(guān)并發(fā)癥。
　　結(jié)果:29例患者均成功實施手術(shù)，兩組患者在手術(shù)前后VAS評分、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時間及相關(guān)并發(fā)癥方面無明顯統(tǒng)計學差異(p＞0.05)。兩組患者在術(shù)中出血量及圍手術(shù)期輸血量之間存在統(tǒng)計學差異(p＜0.05)。1例轉(zhuǎn)移性腫瘤患者于術(shù)后30個月腫瘤復(fù)發(fā)并死