缺血性腦梗死預(yù)后相關(guān)的磁共振成像研究.pdf

1、目的：
　　腦梗死是成年人長(zhǎng)期致殘以及致死的主要原因之一。在中國(guó)，腦梗死的發(fā)病率逐年增加，給我國(guó)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。大部分患者因受靜脈溶栓時(shí)間窗的限制而錯(cuò)過(guò)最佳治療機(jī)會(huì)，因此，時(shí)間窗外的有效治療和干預(yù)是十分必要的。掌握腦梗死時(shí)間窗外的病理生理改變與預(yù)后的關(guān)系，能幫助臨床醫(yī)師制定可行的治療方案和有效的康復(fù)措施。
　　隨著腦梗死的演變，部分患者的缺血區(qū)可以通過(guò)自身的一些機(jī)制而發(fā)生血流灌注增加，血流灌注增加可能有利于預(yù)后，但仍有爭(zhēng)

2、論，因?yàn)樗矔?huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。在溶栓時(shí)間窗外，血腦屏障(BBB)結(jié)構(gòu)也會(huì)受到腦梗死影響發(fā)生滲透性增加甚至破壞，BBB破壞被認(rèn)為是顱內(nèi)出血和水腫發(fā)生的一個(gè)征兆，因此，BBB破壞不利于腦梗死預(yù)后。隨著病程的延長(zhǎng)，梗死灶會(huì)順著白質(zhì)纖維束的軸突累及其遠(yuǎn)端解剖相連的白質(zhì)，并影響功能康復(fù)。
　　糖尿病是影響腦梗死預(yù)后的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，因?yàn)樘悄虿?huì)增加血漿基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)的表達(dá)，促進(jìn)BBB結(jié)構(gòu)破壞。因此，在糖尿病基礎(chǔ)上，腦梗死患者的B

3、BB破壞應(yīng)更多見(jiàn)。另一方面，在非腦梗死的糖尿病患者中發(fā)現(xiàn)糖尿病會(huì)損傷白質(zhì)纖維束的完整性，并與相應(yīng)的癥狀相關(guān)。因此，糖尿病若損傷與腦梗死神經(jīng)功能缺失相關(guān)的白質(zhì)纖維束，在腦梗死后早期就有可能參與腦梗死的癥狀，并影響預(yù)后。
　　臨床對(duì)于腦梗死急性期嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)以美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院梗死量表(NIHSS)評(píng)分為主，但NIHSS評(píng)分不能提示病理生理改變的信息。磁共振成像技術(shù)很好地彌補(bǔ)了這一點(diǎn)，它可以提供腦梗死后血流動(dòng)力學(xué)、BBB和白質(zhì)結(jié)構(gòu)完

4、整性的信息，如磁敏感加權(quán)成像(SWI)可以根據(jù)髓靜脈數(shù)目的變化來(lái)間接反映腦血流動(dòng)力學(xué)的改變， T1加權(quán)成像(T1WI)延遲增強(qiáng)技術(shù)可以根據(jù)造影劑滲出到腦實(shí)質(zhì)發(fā)生實(shí)質(zhì)性強(qiáng)化(PE)來(lái)半定量判斷血腦屏障有破壞，彌散張量成像(DTI)可以評(píng)價(jià)梗死灶以及梗死灶外白質(zhì)纖維束的結(jié)構(gòu)完整性。然而，磁共振成像所反映的這些信息能否用于臨床評(píng)估腦梗死以及糖尿病腦梗死的預(yù)后尚未有系統(tǒng)的研究。
　　因此，本研究將采用SWI顯示的髓靜脈來(lái)反映血流動(dòng)力學(xué)信息

5、，分析這些信息能否評(píng)價(jià)腦梗死患者的預(yù)后（實(shí)驗(yàn)一）;采用T1WI延遲增強(qiáng)的PE征象來(lái)反映BBB結(jié)構(gòu)的破壞，評(píng)價(jià)BBB結(jié)構(gòu)的破壞是否是糖尿病腦梗死預(yù)后的影響因素（實(shí)驗(yàn)二）;采用DTI的各向異性分?jǐn)?shù)(FA)參數(shù)來(lái)反映白質(zhì)微結(jié)構(gòu)的完整性，評(píng)價(jià)糖尿病引起的病灶外白質(zhì)微結(jié)構(gòu)的損傷與糖尿病腦梗死神經(jīng)功能缺失及預(yù)后的關(guān)系（實(shí)驗(yàn)三）。
　　方法：
　　實(shí)驗(yàn)一:納入43例未溶栓或再通治療的大腦中動(dòng)脈區(qū)域腦梗死患者，以3個(gè)月后mRS評(píng)分＞2分定義

6、為預(yù)后差。采用多回波SWI技術(shù)來(lái)評(píng)價(jià)腦梗死后不對(duì)稱髓靜脈(AMV)的類型，根據(jù)兩側(cè)半球間髓靜脈數(shù)目的差異，分為患側(cè)明顯增加的髓靜脈(ipsilateral MV，MVi)、對(duì)側(cè)明顯增加的髓靜脈(contralateral MV，MVc)以及正常表現(xiàn)的髓靜脈(normalappearances，Norm)。并在PWI重建的CBF圖像上以患側(cè)與對(duì)側(cè)髓靜脈區(qū)域腦血流量的差值比(ΔCBF)來(lái)評(píng)價(jià)MVi和MVc相關(guān)的血流改變，ΔCBF=(患側(cè)CB

7、F-對(duì)側(cè)CBF)/對(duì)側(cè)CBF×100％。建立logistic回歸模型納入臨床以及影像指標(biāo)分析AMV是否為預(yù)后獨(dú)立相關(guān)的影像學(xué)指標(biāo)，并且分析腦血流的改變是否為AMV不同類型相關(guān)的客觀因素。
　　實(shí)驗(yàn)二:納入62例未溶栓或再通治療的大腦中動(dòng)脈區(qū)域腦梗死患者，以3個(gè)月后mRS評(píng)分＞1分定義為預(yù)后不佳。采用T1WI增強(qiáng)后延遲5分鐘圖像上出現(xiàn)的PE征象來(lái)反映梗死灶內(nèi)BBB破壞，比較糖尿病與非糖尿腦梗死之間PE發(fā)生率的差異。我們進(jìn)一步分割出P

8、E體積并在糖尿病腦梗死患者中評(píng)價(jià)血糖濃度與PE大小之間的相關(guān)性。在糖尿病腦梗死患者中，建立logistic回歸模型納入臨床以及影像指標(biāo)分析BBB破壞是否為預(yù)后獨(dú)立相關(guān)的影像學(xué)指標(biāo)。同樣地，在非糖尿病腦梗死患者中，也建立logistic回歸模型分析與預(yù)后相關(guān)的影響因素。
　　實(shí)驗(yàn)三:納入36例未溶栓或再通治療的大腦中動(dòng)脈區(qū)域腦梗死患者，以3個(gè)月后mRS評(píng)分＞2分定義為預(yù)后差。采用DTI重建的FA圖像來(lái)反映白質(zhì)結(jié)構(gòu)的完整性，所有FA圖

9、像都翻轉(zhuǎn)至左側(cè)，進(jìn)行空間標(biāo)準(zhǔn)化，并去除病灶區(qū)域。比較糖尿病與非糖尿病腦梗死組間的FA圖像差異采用SPM軟件進(jìn)行基于體素的兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)，結(jié)果圖上以P＜0.005，體素團(tuán)塊大于100個(gè)像素大小認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在糖尿病腦梗死患者中，白質(zhì)纖維束FA值與NIHSS總分和NIHSS肢體運(yùn)動(dòng)評(píng)分之間的關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析，并建立logistic回歸模型納入臨床以及影像指標(biāo)分析白質(zhì)纖維束的損傷是否為預(yù)后獨(dú)立相關(guān)的影像學(xué)指標(biāo)。
　　

10、結(jié)果：
　　實(shí)驗(yàn)一:43例腦梗死患者中，有24例(55.8％)患者有AMV，其中MVi占14例(32.6％)，MVc占10例(23.2％)。除了年齡和NIHSS評(píng)分外，MVi(OR=11.19;95％可信區(qū)間，1.04-120.03;P=0.046)是腦梗死預(yù)后差的獨(dú)立相關(guān)因素。盡管MVc未發(fā)現(xiàn)與預(yù)后獨(dú)立相關(guān)，但MVc在腦梗死預(yù)后好組中更多見(jiàn)(37.5％vs5.3％，P=0.026)。在MVi中，ΔCBF平均下降64.5％，而在M

11、Vc中，ΔCBF平均增加52.4％，并且ΔCBF為MVi和MVc的獨(dú)立相關(guān)因素。
　　實(shí)驗(yàn)二:相比于非糖尿病腦梗死患者，糖尿病腦梗死患者的梗死灶內(nèi)PE陽(yáng)性更多見(jiàn)(58.6％ vs27.3％，P=0.013)。在糖尿病腦梗死中，血糖濃度與PE大小趨向正相關(guān)(r=0.336，P=0.086)。Logistic回歸發(fā)現(xiàn)只有PE是糖尿病腦梗死預(yù)后不佳的獨(dú)立相關(guān)因素（OR=7.04;95％可信區(qū)間，1.20-41.52; P=0.031），

12、而在非糖尿病腦梗死中，只有NIHSS評(píng)分是預(yù)后不佳的獨(dú)立相關(guān)因素(OR=1.71;95％ CI,1.10-2.66; P=0.017)。
　　實(shí)驗(yàn)三:相比于非糖尿病腦梗死患者，糖尿病腦梗死患者FA值減低在右側(cè)上縱束-Ⅰ、右側(cè)后扣帶束、胼胝體后部、右側(cè)外囊、右側(cè)鉤束、兩側(cè)大腦腳層面的皮質(zhì)脊髓束、右側(cè)腦橋?qū)用娴钠べ|(zhì)脊髓束和右側(cè)小腦中腳纖維束。在糖尿病腦梗死患者中，胼胝體后部FA值與NIHSS總分以及NIHSS肢體運(yùn)動(dòng)評(píng)分都呈負(fù)相關(guān)(r

13、=-0.518，P=0.028;r=-0.444，P=0.065)。只有右側(cè)上縱束-Ⅰ的FA值(OR=0.705;95％可信區(qū)間，0.505-0.984;P=0.040)與糖尿病腦梗死預(yù)后差獨(dú)立相關(guān)。
　　結(jié)論：
　　在腦梗死患者中，不對(duì)稱髓靜脈與腦血流灌注改變有關(guān)，其中以患側(cè)明顯的不對(duì)稱髓靜脈提示梗死區(qū)域低灌注并與預(yù)后差獨(dú)立相關(guān)，而以對(duì)側(cè)明顯的不對(duì)稱髓靜脈提示高灌注且有利于預(yù)后。在糖尿病腦梗死中，發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)PE更多見(jiàn)，提示