室性心律失常治療與心臟猝死預防指南剖析

1、解 讀2006 ACC、AHA、ESC 室性心律失常治療與心臟猝死預防指南,蚌埠心血管疾病研究所 蚌埠市第二醫(yī)院,胡業(yè)梅,指 南,美國心臟病學會（ACC）美國心臟協(xié)會（AHA）歐洲心臟病學會（ESC）19個相關(guān)的治療指南5個公告312篇文獻,分 類,按血流動力學分為穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性室律性失常；前者癥狀輕微，后者表現(xiàn)為先兆暈厥、暈厥、SCD和心臟驟停（或心臟停搏）按心電圖室速分非持續(xù)性、持續(xù)性、束支折返性、雙

2、向性和尖端扭轉(zhuǎn)型室速、室性撲動、室顫等,指南推薦用于室律失?；颊叩脑\斷方法、藥物或介入治療和SCD預防措施采用了慣用的推薦分類,措施或治療方法,I類推薦——所用措施或治療有證據(jù)和/或有共識，對患者有效、有用、有益II類推薦——所用措施或治療有證據(jù)是有矛盾和/或觀點有分歧；IIa類對證據(jù)或觀點偏向于有益；IIb類對證據(jù)或觀點尚難確定獲益或獲益較小III類推薦——所用措施或治療有證據(jù)或共識是無效甚至有害,證據(jù)水平,A級證據(jù)——資料來

3、自多中心臨床試驗或薈萃分析B級證據(jù)——資料來自個別的隨機或非隨機試驗C級證據(jù)——資料來自專家共識觀點、病例研究或規(guī)范治療,檢 查,常規(guī)12導聯(lián)心電圖運動心電圖動態(tài)心電圖左室功能影像檢查、冠狀動脈造影電生理試驗每種檢查都應有目的、有針對性,治 療,藥物（AAD）ICDAED消融治療手術(shù),藥物（AAD）,β受體阻滯劑——安全有效，一線用藥胺碘酮和索他洛爾用于心臟復律除顫器（ICD）植入尚不夠標準的患

4、者或置入ICD后有除顫風暴的患者胺碘酮與β受體阻滯劑聯(lián)合應用加強療效,ICD,心肌梗塞和非缺血性心肌病左室功能障礙高?；颊哂肐CD治療比常規(guī)或傳統(tǒng)AAD治療降低死亡率23％-55％；死亡率降低取決于參與試驗患者多危險程度，越高危者得益越大ICD置入之前，都需接受最佳的藥物治療，并預計以較好的狀態(tài)能生存1年以上才適合置入ICD,AED,自動體外除顫可在發(fā)生室顫后數(shù)分鐘內(nèi)達到除顫目的，可用于院外配置在公共場所，以縮短發(fā)生室顫后除顫時間

5、,消融治療（I類推薦）,分支型室速預激伴房顫輔助ICD減少電風暴持續(xù)性室速SCD低危者，但藥物不易糾治、不能忍受藥物或不愿長期接受藥物治療無癥狀、不頻繁的室早不應接受消融治療（III類推薦）,手 術(shù),對于藥物和ICD效果不好、消融也不成功的反復發(fā)作的室速，可在外科直視下消融或去除心律失常病灶左側(cè)頸胸交感神經(jīng)節(jié)去除用于先天性長QT綜合征（LQTS）患者冠狀動脈血運重建，經(jīng)遠期隨訪顯示改善存活率，降低SCD率對冠狀

6、動脈梗阻（尤其左總干、前降支近端梗阻）并發(fā)室律失常者，再血管化是降低室律失常發(fā)生率的重要手段,小 結(jié),指南只推薦β受體阻滯劑和胺碘酮、普魯卡因胺用于室律失常治療ICD置入是降低SCD率的主要手段AED適用于院外心臟停搏搶救對室律失常的消融和手術(shù)治療，指南也作了明確對規(guī)定冠狀動脈血運重建雖不是治療室律失常的直接方法，但冠心病患者改善心肌供血是降低心律失常事件的重要措施,特殊心律失常的急診治療,心臟驟停多為無脈性室速和室

7、顫所致，應立即進行復蘇搶救（I、A）和體外除顫（單項電擊360瓦秒，I、B），并靜注胺碘酮，以求復律后保持穩(wěn)定竇律（I、C），糾正可逆的病因如缺氧、電解質(zhì)紊亂、機械因素、低血容量等（I、C）,急診冠脈血管成形術(shù)和β-阻滯劑的應用顯著減少急性冠脈綜合征VF的發(fā)生，肯定了預防性的應用β-阻滯劑能減少VF，肯定了糾正低鉀血癥和低鎂血癥預防電解質(zhì)紊亂誘發(fā)的VF；完全否定預防性應用利多卡因，因為其雖可減少VF發(fā)生但會增加與之相關(guān)如心動過緩原因的死

8、亡率,急性冠脈綜合征,心肌損傷/壞死的心臟標記物肌鈣蛋白水平較低，即小面積心梗時，持續(xù)性VT的治療方案同心臟標記物正常者,不明原因的寬QRS心動過速治療同VT，穩(wěn)定的持續(xù)性VT，推薦靜脈用普魯卡因胺；血液動力學不穩(wěn)定的持續(xù)性室速行直流電復律（I、B），靜脈胺碘酮作為二線，僅在電復律不能轉(zhuǎn)復、普魯卡因胺的藥物無效情況下用，對仍不能終止的持續(xù)性單型VT，可行經(jīng)靜脈導管起搏終止（IIa 、B）對起源不明的寬QRS心動過速，尤其有心梗病史者

9、，禁用鈣離子阻滯劑如維拉帕米、地爾硫卓（III、C）,持續(xù)性單型VT,冠心病或特發(fā)VT者，反復單型VT發(fā)作時，推薦應用胺碘酮、β-阻滯劑、普魯卡因胺（IIa類推薦）肯定特發(fā)右室流出道VT、左室VT行射頻消融治療,反復單型VT,任何情況下，反復發(fā)作的多型VT，血液動力學不穩(wěn)定時，立即電復律（I、B），必要時予以鎮(zhèn)靜劑如果是缺血或不明原因的推薦β-阻滯劑（I、B）；在除外復極異常如先天性或獲得性LQTS下靜脈胺碘酮（I、C） ；如不

10、能除外急性冠脈綜合癥，推薦冠脈造影，必要時行冠脈成型術(shù)（I、C）,多型VT,發(fā)生Tdp患者，首先停用相關(guān)的藥物，糾正電解質(zhì)異常；如Tdp的誘因是心臟傳導阻滯和有癥狀的竇性心動過緩，推薦急性期臨時起搏和長期的永久起搏治療（IIa類推薦），靜脈注射硫酸鎂對LQTS者有效，可以減少Tdp發(fā)作次數(shù)，但對正常QT者，則作用很小對心臟停搏依賴的Tdp，急性期臨時起搏和長期的永久起搏治療,尖端扭轉(zhuǎn)型VT,合并竇緩的Tdp者，急性期治療，可予以臨時

11、起搏和β-阻滯劑聯(lián)合應用沒有先天性LQTS，反復發(fā)作Tdp者，急性期可臨時應用異丙腎上腺素在Tdp時，血鉀濃度控制在4.5-5mM/L，在LQT3患者有Tdp時，可考慮靜脈應用利多卡因或口服美西律（IIb類推薦）,急性心肌缺血導致的反復發(fā)作或持續(xù)性多型VT可在予以血管成形術(shù)和β-阻滯劑后（I、C），靜脈應用抗心律失常藥物如普魯卡因胺或胺碘酮（I）反復發(fā)作或持續(xù)性單型VT，靜脈用胺碘酮或普魯卡因胺后行VT消融（IIa）VT

12、風暴患者，分別靜脈注射胺碘酮、β-阻滯劑或二藥合用；反復再發(fā)或持續(xù)性VT可以考慮超速起搏,持續(xù)性VT,多型 VT風暴可用β-阻滯劑，這是唯一的絕大多數(shù)情況下有效的藥物,VT風暴,遠期防治,冠心病者存在SCD風險，因此血運重建、改善心肌供血就能降低猝死率（I、B）心肌梗塞合并心衰者，積極控制心衰，改善心功能，也能降低室律失常發(fā)生率（I、C）心肌梗塞>40天，左室射血分數(shù)（LVEF）≤30％-40％，NYHA心功能II或III級，

13、猝死一級預防置入ICD（I、A）如有血流動力學不穩(wěn)定的持續(xù)性室速或心臟驟停，猝死二級預防置入ICD（I、A）,心肌梗死伴左室功能不全,心肌梗死左室功能不全伴有室速對β受體阻滯劑反應不佳，加用胺碘酮（IIa、B）非持續(xù)性室速也是慢性冠心病中常見的心律失常，但尚無證據(jù)說明抑制非持續(xù)性室速能提高生存率，因此非持續(xù)性室速者并不要求常規(guī)治療，但非持續(xù)性室速者電生理檢查能誘發(fā)出持續(xù)性單形性室速，則是置入ICD的指征心肌梗塞者不能應用Ic類

14、AAD（III、A）,DCM5年死亡率20％，其中猝死占30%，疾病的初期表現(xiàn)以室律失常很常見，但暈厥、SCD在疾病早期很少發(fā)生，多見于疾病晚期DCM伴明顯的左室功能不全，并發(fā)室速/室顫者應置入ICD（I、A）,擴張性（非缺血性）心肌病（DCM）,DCM患者，LVEF≤30％－35％，NYHA心功能II或III級，為降低SCD，一級預防置入ICD（I、B）DCM并發(fā)室速/室顫，接受胺碘酮是不得已而為之（IIb、C）對DCM患

15、者，LVEF≤35％，頻發(fā)室早或非持續(xù)性室速，是否需置入ICD？,多數(shù)HCM無癥狀，SCD可為首發(fā)表現(xiàn)，SCD可由心肌缺血、流出道梗阻、房顫觸發(fā)SCD直接與左室壁厚度有關(guān)，室壁厚度<20mm，20年內(nèi)無死亡。死亡者中40％的室壁厚度≥30mm但HCM伴室速/室顫者應置入ICD（I、B）,肥厚性心肌?。℉CM）,HCM伴SCD高危因素，如房顫、室壁厚度≥30mm、不可解釋的暈厥、自發(fā)非持續(xù)性室速等，應置入ICD（IIa、C）

16、HCM伴室速/室顫不接受ICD，只能應用胺碘酮（IIa、C），如伴高危因素胺碘酮可作一級預防（IIb、C）,常見心律失常有室早、非持續(xù)性室速和持續(xù)性室速、室顫等，SCD可是ARVC的首發(fā)表現(xiàn)有過室速/室顫者應置入ICD（I、B）ARVC擴展累及左室，家族成員有猝死，遇此情況，即使是原因不明的暈厥，也應置入ICD（IIa、C），不接受ICD者應用胺碘酮治療（IIa、C）,致心律失常性右室心肌?。ˋRVC）,常見于急慢性心衰和左

17、室收縮功能障礙急性心衰合并室律失常耐受性很差，需立即轉(zhuǎn)復心衰者的LVEF≤40％，有過室顫或血流動力學不穩(wěn)定室速或室速伴有暈厥者，應選ICD作二級預防（I、A）心肌梗塞>40天，伴左室功能不全，LVEF≤30％-40％，NYHA心功能II或III級，接受ICD作一級預防（I、A）DCM伴心衰，LVEF≤30％－35％，NYHA心功能II或III級，接受ICD作一級預防（I、A）,心衰猝死,心衰患者的QRS波≥160

18、ms（至少>120ms，并有心室不同步的其他證據(jù)），NYHA心功能III或IV級，LVEF≤35％，應置入有除顫功能的心室再同步起搏器即CRT-D（IIa、B），僅置入CRT能否降低SCD死亡率，尚有爭議心衰患者發(fā)生室速或室上速，當轉(zhuǎn)復失敗或轉(zhuǎn)復后復發(fā)，應用胺碘酮（I、B）胺碘酮、索他洛爾、β受體阻滯劑也用于置入ICD頻發(fā)放電者（I、C）心衰患者發(fā)生非持續(xù)性室速，尚無證據(jù)說明增加死亡率，因此僅限于非持續(xù)性室速產(chǎn)生癥狀者

19、使用胺碘酮,遺傳性心律失常,①LQTS：QTc間期>500ms是預示心臟事件有用的指標，一旦診斷LQTS應該應用β受體阻滯劑（I、B），并改變生活方式，避免競爭性體育活動；LQT1者尤應避免游泳，LQT2者盡量避免突然的聲響，避免應用延長QT間期的藥物和低鉀、低鎂（I、B）。已有心臟事件者（暈厥、SCD）應用β受體阻滯劑同時置入ICD（I、A），也有接受左側(cè)交感神經(jīng)切除（IIa、B）,遺傳性心律失常,②Brugada綜合征：具特征

20、性心電圖改變，呈右束支傳導阻滯圖形，V1－3導聯(lián)ST段抬高，猝死多為單形性室速或室顫，常發(fā)生于休息或睡眠中，因此有過心臟驟停者應置入ICD（I、C），發(fā)生電風暴者可應用異丙腎上腺素（IIa、C），也可應用奎尼丁口服（IIb、C）,遺傳性心律失常,③兒茶酚胺依賴單形性室速：它的特征為體力活動或急性精神刺激誘發(fā)室律失常，靜息心電圖正常，一旦診斷就應接受β受體阻滯劑治療（I、C），心臟事件存活者置入ICD（I、C）,心臟結(jié)構(gòu)正常，起源右室流出

21、道是最常見的類型，可用Ic類藥物終止室速發(fā)作（IIa、C），也有起源左室流出道或左側(cè)傳導束分支不論起源右室或左室，應用β受體阻滯劑、非吡啶類鈣通道阻滯劑均能減少發(fā)作（IIa、C）藥物治療難以糾正者接受消融治療（I、C），ICD置入能終止持續(xù)性室速發(fā)作（IIa、C）,特發(fā)性室速,藥物引起的心律失常,①洋地黃中毒：雙向性室速和房性心動過速伴房室傳導阻滯帶有特異性，由洋地黃中毒引起，重者應用抗洋地黃抗體降低血洋地黃濃度（I、A）。過去應用

22、利多卡因、苯妥英鈉治療室律失常，現(xiàn)在已不推薦（III、C），建議補鉀、補鎂治療，將血鉀維持在4mmol/L以上（IIa、C）,藥物引起的心律失常,②藥物致LQTS：表現(xiàn)為TdP，停用相關(guān)藥物（I、A），靜注硫酸鎂（IIa、B），或應用人工起搏、異丙腎上腺素提快心率，抑制TdP發(fā)作（IIa、B）,藥物引起的心律失常,③鈉通道阻滯劑中毒：表現(xiàn)為不間斷室速，停用相關(guān)藥物（I、A）；當心房撲動表現(xiàn)1∶1房室傳導時，可加用非吡啶類鈣拮抗劑（IIa

23、、C）；當室速難以轉(zhuǎn)復、頻發(fā)時，可靜注碳酸氫鈉或氯化鈉（IIa、C）,SCD是發(fā)達國家的一個主要死亡原因。指南代表了歐美在室律失常和SCD預防上的觀點，反映了當今治療水平但發(fā)展中國家醫(yī)療資源還不那么豐富，醫(yī)療技術(shù)還有差距，因此貫徹指南要因地制宜；如ICD或CRT-D或CRT的置入可能要有更嚴的要求，AAD的應用要不斷積累經(jīng)驗，相關(guān)檢查要有嚴格指征，消融治療應有技術(shù)準入制度，有序的推廣指南中規(guī)范的各項措施不防礙有條件的醫(yī)院對有條件