重型顱腦損傷氣管切開患者按需吸痰指征及方法研究.pdf

1、目的:了解重型顱腦損傷氣管切開患者按需吸痰指征應(yīng)用現(xiàn)狀,建立、應(yīng)用并評價重型顱腦損傷氣管切開患者按需吸痰指征體系,探討改良深部吸痰法在重型顱腦損傷后氣管切開患者中的應(yīng)用效果。
　　方法:(1)對75名護(hù)理專家和?？谱o(hù)士進(jìn)行重型顱腦損傷氣管切開患者按需吸痰指征應(yīng)用現(xiàn)狀問卷調(diào)查。咨詢問卷內(nèi)容包括三個方面25項指征:其中A類10項,為氣道受阻導(dǎo)致血氧含量下降引起的生理指標(biāo)變化、癥狀或體征;B類10項,為氣道內(nèi)分泌物聚集引起的肺部體征和患

2、者的生理反應(yīng);C類5項,為護(hù)士氣道管理過程中實施的護(hù)理措施。(2)在文獻(xiàn)檢索基礎(chǔ)上初步構(gòu)建《重型顱腦損傷氣管切開患者按需吸痰指征體系》,隨后以7省市11所醫(yī)院的40名醫(yī)療護(hù)理專家為咨詢對象,進(jìn)行3輪專家咨詢,修訂并確定《重型顱腦損傷氣管切開患者按需吸痰指征體系》。(3)按照年齡≥18歲、傷后6h內(nèi)入院、GCS≤7分的標(biāo)準(zhǔn),納入3所醫(yī)院神經(jīng)外科ICU收治的急性重型顱腦損傷氣管切開術(shù)后患者36例。按照本研究制定的《重型顱腦損傷氣管切開患者按

3、需吸痰指征體系》實施按需吸痰,觀察并記錄每次吸痰前聽診是否有痰鳴音、脈搏氧飽和度(SpO2)下降值、有無自主咳嗽、呼吸頻率(BR)變化率、心率(HR)變化率、痰液黏稠度、氣道濕化液量、與肺部理療間隔時間、與上次吸痰間隔時間、痰液量。(4)按照年齡≥18歲、傷后6h內(nèi)入院、GCS≤7分的標(biāo)準(zhǔn),納入重型顱腦損傷氣管切開早期患者40個連續(xù)病例,進(jìn)行隨機臨床對照試驗。對照組采用常規(guī)吸痰法;試驗組采取改良深部吸痰法,即在吸痰管尖端超過套管末端0.

4、5cm時減慢插入速度。觀察兩組患者氣道黏膜出血情況、支氣管鏡下氣道黏膜狀態(tài)、吸痰時患者屏氣時間、呼吸道分泌物細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)、氣管切開導(dǎo)管內(nèi)套管通暢程度和臨床肺部感染積分。
　　結(jié)果:(1)按照使用程度,25項指征分為三個檔次:最高檔次5項,A類占40％,C類占60%;第二檔次15項,A類占33.3%,B類占53.3%,C類占13.4%;第三檔次5項,A類占60%,B類占40%。按照優(yōu)先程度,25項指征分為三個檔次:最高檔次5項,A類占

5、40%,B類占20%,C類占40%;第二檔次16項,A類占37.5%,B類占43.75%,C類占18.75%;第三檔次4項,A類占50%,B類占50%。(2)對130次吸痰操作的觀察指標(biāo)進(jìn)行Logistic回歸分析,結(jié)果表明,以痰液量為因變量,出現(xiàn)自主咳嗽、SpO2下降值、氣道濕化液量、呼吸頻率變化率、與肺部理療間隔時間、聽診有痰鳴音為自變量,偏回歸系數(shù)p<0.05;HR變化率偏回歸系數(shù)p=0.08。ROC曲線分析結(jié)果顯示,Logist

6、ic模型、BR變化率、氣道濕化液量、與肺部物理治療間隔時間、HR變化率、SpO2變化值,ROC曲線下面積分別為0.97、0.84、0.80、0.77、0.65和0.55。(3)比較對照組和試驗組,氣管切開前、后3d、7d的CPIS評分、呼吸道細(xì)菌學(xué)檢驗結(jié)果、氣管內(nèi)套管通暢率的組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(分別為p=0.74,0.66,0.79,0.99和0.49),氣道黏膜損傷發(fā)生率、嗆咳前患者屏氣時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義﹙p<0.05﹚。

7、　　結(jié)論:(1)重型顱腦損傷氣管切開患者按需吸痰指征目前應(yīng)用以A、C類指征為主,需要增加B類指征臨床應(yīng)用。(2)建立了重型顱腦損傷氣管切開患者按需吸痰的指征體系,包括:①患者出現(xiàn)自主咳嗽,②肺部聽診有痰鳴音,③肺部物理治療后5.5min之內(nèi),④氣道濕化液量累計11.0ml,⑤SpO2值下降2.5%,⑥呼吸頻率增加到患者基礎(chǔ)呼吸頻率的17.65%,⑦心率變化達(dá)到患者基礎(chǔ)心率的7.75%。其中,①②③④為主要指征,⑤⑥為次要指征,⑦為參考指