繼發(fā)性肺高壓對(duì)左心瓣膜病變患者圍手術(shù)期恢復(fù)的影響及西地那非的干預(yù)作用.pdf

1、研究目的
　　 肺高壓（pulmonary hypertension，PH）是指靜息狀態(tài)下，平均肺動(dòng)脈壓（meanpulmonary artery pressure，PAPm）超過(guò)25mmHg，在心臟外科中是風(fēng)濕性及其他病因造成的左心瓣膜病變的常見(jiàn)并發(fā)癥。持續(xù)的肺動(dòng)脈壓力升高，引起右心負(fù)荷不斷加重，造成心臟功能嚴(yán)重?fù)p害。在瓣膜手術(shù)圍手術(shù)期，肺高壓會(huì)因?yàn)榉稳毖?再灌注損傷、體外循環(huán)大量炎性介質(zhì)釋放等原因進(jìn)一步加重，容易造成術(shù)后右心

2、功能障礙和低心排綜合癥，影響手術(shù)成功率和患者預(yù)后。隨著心臟外科技術(shù)及治療方法的不斷改進(jìn)，左心瓣膜病變患者的手術(shù)預(yù)后較前有明顯改善，但消除繼發(fā)性肺高壓對(duì)術(shù)后早期的不利影響，尋找肺高壓安全有效的治療藥物，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保護(hù)右心功能、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，仍是瓣膜外科的重要研究課題。
　　 研究方法
　　 首先收集2006年1月-2008年12月因左心瓣膜病變?nèi)胱”驹哼M(jìn)行擇期手術(shù)的成年患者資料，根據(jù)有無(wú)繼發(fā)性肺高壓情況，分為兩組

3、，比較分析肺高壓對(duì)左心瓣膜病變患者術(shù)后圍手術(shù)期的恢復(fù)影響。在此基礎(chǔ)上將肺高壓組患者根據(jù)術(shù)后早期恢復(fù)情況（選擇呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU 滯留時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)為觀察指標(biāo)）分為恢復(fù)良好組和恢復(fù)延遲組，比較兩組患者術(shù)后6小時(shí)、術(shù)后24小時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化，尋找血流動(dòng)力學(xué)中對(duì)恢復(fù)情況具有影響的指標(biāo)。進(jìn)一步篩選2009年1月-2009年12月因左心瓣膜病變住本院進(jìn)行擇期手術(shù)后合并肺高壓患者，設(shè)計(jì)隨機(jī)、對(duì)照的臨床實(shí)驗(yàn)，采用肺高壓靶向治療藥物西地那

4、非進(jìn)行干預(yù)，觀察不同劑量西地那非對(duì)此類患者的血流動(dòng)力學(xué)影響并評(píng)估其量-效關(guān)系。最后，篩選2010年1月-2010年12月因左心瓣膜病變住本院進(jìn)行擇期手術(shù)合并術(shù)后肺高壓患者，使用0.5mg/Kg的枸櫞酸西地那非進(jìn)行干預(yù)，觀察西地那非對(duì)此類患者血流動(dòng)力學(xué)的動(dòng)態(tài)影響及對(duì)術(shù)后早期恢復(fù)的干預(yù)作用。
　　 結(jié)果
　　 一、比較左心瓣膜病變手術(shù)患者是否合并肺高壓對(duì)圍手術(shù)期恢復(fù)的影響，發(fā)現(xiàn)左心瓣膜病變引起的繼發(fā)性肺高壓一般不是瓣膜手術(shù)的

5、絕對(duì)禁忌；但是在合并肺高壓組中，患者術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU 滯留時(shí)間、住院時(shí)間均長(zhǎng)于無(wú)肺高壓組，合并肺高壓組中患者二次氣管插管率、肺高壓危象發(fā)生率、低心排綜合征發(fā)生率，以及在院死亡/自動(dòng)出院率均高于無(wú)肺高壓組，顯示繼發(fā)性肺高壓增加左心瓣膜病變手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，不利于手術(shù)后恢復(fù)。
　　 二、將前組左心瓣膜病變術(shù)后合并肺高壓患者，根據(jù)術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU滯留時(shí)間、住院時(shí)間情況，分為恢復(fù)良好組和恢復(fù)延遲組，將兩組術(shù)后6小時(shí)、術(shù)后24

6、小時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)左心瓣膜置換術(shù)后，肺動(dòng)脈收縮壓、肺動(dòng)脈平均壓、肺血管阻力、肺血管阻力指數(shù)持續(xù)不降的患者，不利于術(shù)后恢復(fù)，臨床上表現(xiàn)為呼吸機(jī)輔助時(shí)間延長(zhǎng)，ICU 滯留時(shí)間及住院時(shí)間延長(zhǎng)。
　　 三、納入左心瓣膜病變擇期手術(shù)患者，經(jīng)術(shù)前超聲心動(dòng)圖檢查估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓在45mmHg 以上，在術(shù)后早期應(yīng)用不同劑量枸櫞酸西地那非進(jìn)行干預(yù)，觀察不同劑量西地那非對(duì)左心瓣膜病變合并肺高壓患者術(shù)后的血流動(dòng)力學(xué)影響，評(píng)估其量-效關(guān)

7、系，發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組比較，術(shù)后給予單次0.5mg/Kg、1mg/Kg 枸櫞酸西地那非均能有效降低此類肺高壓患者的肺動(dòng)脈收縮壓、肺動(dòng)脈平均壓、肺血管阻力、肺血管阻力指數(shù)，對(duì)右室做功、右室做功指數(shù)、右室每搏做功和右室每搏做功指數(shù)也有降低作用；肺動(dòng)脈收縮壓/體動(dòng)脈收縮壓比值在不同劑量西地那非組中均有下降，顯示西地那非具有較好的肺血管選擇性；0.5mg/Kg的西地那非對(duì)動(dòng)脈血壓的影響較輕，1mg/kg的西地那非對(duì)動(dòng)脈血壓影響較明顯，臨床上對(duì)左心瓣膜

8、病變術(shù)后早期合并肺高壓患者的合適治療劑量應(yīng)為0.5mg/Kg。
　　 四、選擇左心瓣膜病變擇期手術(shù)患者，術(shù)后通過(guò)Swan-Ganz 漂浮導(dǎo)管檢查證實(shí)肺動(dòng)脈平均壓在25mmHg 以上，設(shè)計(jì)使用西地那非進(jìn)行干預(yù)的隨機(jī)、盲法、安慰劑對(duì)照的臨床研究，分別在給藥后0.5小時(shí)、1小時(shí)、2小時(shí)、4小時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，將其與基線值比較，發(fā)現(xiàn)與安慰劑組對(duì)照，術(shù)后給予單劑0.5mg/Kg 枸櫞酸西地那非能快速、有效降低肺高壓患者的肺動(dòng)脈收縮壓、

9、肺動(dòng)脈平均壓、肺血管阻力、肺血管阻力指數(shù)并持續(xù)達(dá)四小時(shí)，降低右室做功、右室做功指數(shù)、右室每搏做功和右室每搏做功指數(shù)并持續(xù)四小時(shí)，從而有利于術(shù)后早期右心功能的保護(hù)。繼續(xù)給予西地那非或安慰劑，每8小時(shí)一次，比較兩組患者術(shù)后早期恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)給予西地那非干預(yù)治療后，能夠縮短左心瓣膜病變合并肺高壓患者術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU 滯留時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。結(jié)論綜合實(shí)驗(yàn)結(jié)果，作者認(rèn)為繼發(fā)性肺高壓在左心瓣膜病變手術(shù)患者中較為常見(jiàn)，肺高壓一般不構(gòu)成左心瓣

10、膜病變手術(shù)的禁忌癥，但控制此類患者術(shù)后早期的肺動(dòng)脈壓力，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，具有重要臨床意義；左心瓣膜病變術(shù)后早期，肺高壓持續(xù)存在，不利于患者早期恢復(fù)，造成術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間延長(zhǎng)、ICU 滯留時(shí)間延長(zhǎng)及住院時(shí)間延長(zhǎng)；對(duì)左心瓣膜病變術(shù)后合并肺高壓患者使用西地那非能夠有效降低肺動(dòng)脈壓力、肺循環(huán)阻力，減輕右心負(fù)荷，合適的臨床使用劑量為0.5mg/Kg；給予單次西地那非能降低肺動(dòng)脈壓力、肺循環(huán)阻力達(dá)4小時(shí)，左心瓣膜病變合并肺高壓患者術(shù)后給予西地