回吸收期RFMS防治大面積燒傷肺臟并發(fā)癥的臨床研究.pdf

1、背景及目的：
　　大面積燒傷患者早期由于身體各器官病理生理的改變，并發(fā)癥多，而肺臟并發(fā)癥發(fā)生率最高。大面積燒傷早期易發(fā)生肺水腫，肺水腫是肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)或呼吸功能障礙等的重要誘因，可致患者多器官功能衰竭(MODS)甚至死亡，對大面積燒傷患者的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后有重要影響。
　　傳統(tǒng)的肺水監(jiān)測方法不能準(zhǔn)確測量血管外肺水含量，且操作復(fù)雜，臨床實(shí)用性不高，使大面積燒傷患者早期肺水的監(jiān)測和防治受限。有研究指出血管外肺

2、水含量與肺水腫成正相關(guān)，肺水腫的程度可以通過血管外肺水含量來量化[1]。脈搏輪廓持續(xù)心輸出量(pulse indicator continuous cardiac output，PICCO)容量監(jiān)測儀可床旁定量監(jiān)測患者血管外肺水含量，是目前能床旁動態(tài)定量監(jiān)測肺水含量的唯一新技術(shù)。課題組前期采用PICCO連續(xù)監(jiān)測意外發(fā)現(xiàn)，大面積燒傷患者進(jìn)入回吸收期（傷后3-10天），血管外肺水腫指數(shù)(ELWI)呈持續(xù)性增高的狀態(tài)，且均高于正常高值(7mL

3、/kg)，說明在現(xiàn)有的治療模式下大面積燒傷早期均存在不同程度的肺水腫。進(jìn)一步分析，發(fā)現(xiàn)大面積燒傷早期肺功能與ELWI呈顯著負(fù)相關(guān)。上述研究揭示了大面積燒傷患者早期肺水變化規(guī)律及其可能臨床意義。
　　限制性液體管理策略(restrictive fluid management strategy，RFMS)是指為了使機(jī)體保持一段時間的體液負(fù)平衡，在限制液體輸入量，增加液體排出量[2]。多項研究顯RFMS能明顯改善急性肺損傷(ALI)、

4、感染、ARDS、休克患者的肺功能及預(yù)后[3][4][5]，但在燒傷領(lǐng)域未見相關(guān)研究。就此我們推測對處回吸收期大面積燒傷患者行RFMS，可減輕容負(fù)擔(dān)，降低肺水含量，改善肺臟氧合功能，減少肺臟并發(fā)癥以及改善預(yù)后。本研究擬通過對回吸收期大面積燒傷患者采用RFMS和常規(guī)液體管理，在PICCO監(jiān)測的基礎(chǔ)上等明確RFMS在調(diào)節(jié)大面積燒傷患者早期體液平衡，控制肺水異常及防治肺臟并發(fā)癥方面的作用，為大面積燒傷患者早期精準(zhǔn)監(jiān)測、防治肺水腫提供依據(jù)。

5、>　　方法：
　　采取非隨機(jī)的前瞻性研究方法，通過了西南醫(yī)院倫理審查委員會的審批，患者均簽署知情同意書。對照組收集2012年6月-2014年12月入住西南醫(yī)院燒傷科的32例大面積燒傷患者，限制組收集2015年1月-2016年7月入住西南醫(yī)院燒傷科的29例大面積燒傷患者。兩組休克期（傷后2天）治療方法相同，回吸收期對照組常規(guī)治療，限制組實(shí)施RFMS，即適當(dāng)控制補(bǔ)液總量+通過利尿促進(jìn)體液排出（定時定量靜推速尿，5mg/次，4-6次/日

6、，總量20-30mg/日）。采用PICCO監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測兩組患者回吸收期血流動力學(xué)指標(biāo)（ELWI、肺血管通透性指數(shù)PVPI、每搏輸出量指數(shù)SVI、心臟指數(shù)CI、左心室收縮力指數(shù)dpmx、平均動脈壓MAP、全心舒張末期容積指數(shù)GEDI、胸腔內(nèi)血容積指數(shù)ITBI、全身外周血管阻力指數(shù)SVRI);經(jīng)管護(hù)士記錄兩組患者每日液體出入量，并計算出每日液體凈平衡和每日累積液體凈平衡;記錄兩組患者每日常規(guī)生化檢查、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。記錄兩組患者回吸收期使用

7、呼吸機(jī)的情況，傷后2周內(nèi)ARDS、肺部感染和血液感染的發(fā)生率，2周內(nèi)其他臟器并發(fā)癥的發(fā)生情況以及傷后4周內(nèi)病情惡化及死亡的例數(shù)。SPSS22.0行統(tǒng)計分析，連續(xù)性數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，計量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗、重復(fù)測量，計數(shù)資料采用x2檢驗等統(tǒng)計方法;檢驗水準(zhǔn)α=0.05。
　　結(jié)果：
　　1.人口統(tǒng)計學(xué)資料介紹
　　兩組患者在年齡、性別、身高、體重、入院時間差、燒傷原因分類、吸入性損傷及創(chuàng)面大小等方面進(jìn)行比較，均無

8、統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。
　　2.回吸收期RFMS對液體平衡的影響
　　回吸收期兩組患者每日液體凈平衡呈下降趨勢，限制組各時間點(diǎn)均低于對照組，且第6天差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);回吸收期兩組患者回每日累積液體凈平衡呈上升趨勢，而限制組始終低于對照組，且各時間點(diǎn)P值均小于0.05;回吸收期限制組蛋白略高于對照組，血鉀(K)、血鈉(Na)等電解質(zhì)濃度兩組均處于正常水平范圍。
　　3.回吸收期RFMS對

9、血流動力學(xué)的影響
　　進(jìn)入回吸收期后，兩組患者GEDI和ITBI都逐步上升，于傷后第7天達(dá)高峰;之后限制組GEDI和ITBI呈下降趨勢，至傷后第10天達(dá)正常范圍下限，而對照組GEDI和ITBI在傷后第7-10天呈持續(xù)高水平狀態(tài)，接近或略超正常值上限。兩組GEDI在傷后第4、10天差異有統(tǒng)計學(xué)意義，ITBI在傷后第10天有差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)?；匚掌趦山M患者CI都逐步上升，第4-10天均高于正常上限，均在第6天達(dá)峰值，

10、隨后略逐漸下降，限制組降幅更明顯?；匚掌趦山M患者M(jìn)AP和SVI均在正常范圍，二者比較無統(tǒng)計學(xué)差異。限制組心肌收縮指標(biāo)dpmx于傷后第4-10天略高于對照組;限制組SVRI從休克期末至傷后第7天略高于對照組。
　　4.回吸收期RFMS對兩組患者ELWI和OI的影響
　　回吸收期對照組ELWI均高于正常值上限，限制組僅在傷后7-9天高于正常值上限，且回吸收期對照組均高于限制組，第4天組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)?；匚?/p>

11、期兩組患者出現(xiàn)ELWI異常的總天數(shù)分別為:限制組82天，對照組134天;ELWI異常天數(shù)的比例分別為35.3％和52.3％，二者比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.01)。兩組患者回吸收期OI均表現(xiàn)出下降趨勢，以對照組降幅更為明顯，限制組傷后第3-8天高于對照組。
　　5.回吸收期RFMS呼吸機(jī)使用和肺臟并發(fā)癥的影響
　　回吸收期呼吸機(jī)使用情況為對照組15例，限制組6例，二者具有顯著差異(P=0.03＜0.05)。對照組呼吸機(jī)使用總

12、天數(shù)為105天，占回吸收期總天數(shù)的41.02％，人均3.28天;限制組呼吸機(jī)使用總天數(shù)43天，占回吸收期總天數(shù)的18.53％，人均1.48天，二者比較具有顯著差異(P=0.00＜0.01)。傷后2周內(nèi)限制組4例發(fā)生ARDS，對照組12例;限制組5例發(fā)生肺部感染，對照組14例;二者比較均有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。
　　6.回吸收期RFMS對血液感染、其他臟器并發(fā)癥與死亡情況的影響
　　傷后2周內(nèi)，血液感染發(fā)生情況為限制組6

13、例，對照組18例，組間比較P值小于0.05。傷后2周內(nèi)，限制組6例發(fā)生其他4種臟器并發(fā)癥，對照組15例發(fā)生其他8種臟器并發(fā)癥，P值小于0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。傷后4周內(nèi)，限制組1例死亡，9例病情惡化，對照組7例死亡，15例病情惡化，二者比較P值均小于0.05，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　結(jié)論：
　　1.回吸收期RFMS可有效減少大面積燒傷每日液體凈平和累計液體凈平衡，一定程度提高血漿蛋白含量，對電解質(zhì)濃度未見明顯影響。