249例兒童肺動(dòng)脈瓣狹窄經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)的病例分析與隨訪.pdf

1、研究背景:
　　肺動(dòng)脈瓣狹窄(PS)為一種較常見(jiàn)的先天性心臟病，約占所有先天性心臟病患者的8％～10％。傳統(tǒng)的治療方法是通過(guò)外科手術(shù)，但該方法存在需開(kāi)胸、創(chuàng)傷大、遺留疤痕、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)等缺點(diǎn)。1982年Kan等首先采用經(jīng)皮球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)(PBPV)成功為PS患兒解除狹窄，因該方法與外科手術(shù)相比具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、不留手術(shù)瘢痕、恢復(fù)快、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為PS患兒首選的治療方法。既往研究多為PBPV即刻及短中期療效的評(píng)價(jià)，

2、而對(duì)跨肺動(dòng)脈瓣壓差(△P)、瓣膜反流、再狹窄、右心室內(nèi)徑大小等評(píng)價(jià)PBPV療效指標(biāo)的長(zhǎng)期觀察研究的大樣本報(bào)道較少。
　　目的:
　　本研究旨在于探討PBPV在我院兒童PS患兒中的應(yīng)用情況，評(píng)估PBPV治療兒童PS的安全性及有效性，結(jié)合患兒長(zhǎng)期連續(xù)隨訪資料，觀察研究PBPV術(shù)后患兒長(zhǎng)期預(yù)后，并分析其影響因素。
　　研究對(duì)象和方法:
　　選取山東省立醫(yī)院小兒心臟科自1987年11月至2016年12月249例行PBPV

3、治療的PS患兒，收集患兒住院期間PBPV術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的癥狀體征、心電圖、心臟正側(cè)位片、超聲心動(dòng)圖、心導(dǎo)管參數(shù)等資料，以及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年、1年及以后每隔1～2年的門(mén)診復(fù)查隨訪資料，并在門(mén)診收集同時(shí)期健康同齡人的超聲心動(dòng)圖右心室內(nèi)徑資料，并對(duì)收集的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。
　　結(jié)果:
　　1.249例患兒中，男134例，女115例，年齡4個(gè)月～17歲，中位數(shù)為3.20歲，體重為6～65 kg，平均為（17.96±9.9

4、6）kg，術(shù)后隨訪時(shí)間1個(gè)月～30年;年齡＜1歲有19例、1～3歲101例、＞3歲129例;輕度狹窄80例，中度狹窄148例，重度狹窄21例;30例患兒伴有不同程度右室流出道狹窄，13例患兒輕度肺動(dòng)脈瓣發(fā)育不良;199例(80％)患兒存在不同程度的右心室壁增厚或右心室擴(kuò)大。
　　2.PBPV手術(shù)成功率為99％(247/249)，2例未成功，心血管造影分別為右心室流出道明顯肥厚性狹窄、合并肺動(dòng)脈分支狹窄，轉(zhuǎn)心外科治療;術(shù)中選用球囊與

5、瓣環(huán)比值(BAR)為1.17±0.11(1.00～1.40);心導(dǎo)管測(cè)得球囊擴(kuò)張前右心室壓力、△P分別為（78.16±32.99）mmHg、（54.77±33.04）mmHg，球囊擴(kuò)張后復(fù)測(cè)分別為（45.06±19.66）mmHg、（20.06±12.91）mmHg，右心室壓力、△P在球囊擴(kuò)張后均明顯下降(P＜0.05);手術(shù)時(shí)間為（58.54±24.51）min，X線曝光時(shí)間為(10.52±4.14) min，住院時(shí)間為（6.12±1

6、.54）天。
　　3.患兒術(shù)中及術(shù)后短期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為4.5％(11/247)，其中心包積液2例，右室流出道痙攣6例，室上性心動(dòng)過(guò)速、上消化道出血、主肺動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤各1例，經(jīng)積極對(duì)癥或外科手術(shù)治療，無(wú)死亡病例。
　　4.超聲心動(dòng)圖測(cè)得△P值較心導(dǎo)管檢查測(cè)得值偏高(P＜0.05)，兩種檢查方法△P值相關(guān)系數(shù)為0.78;兩種檢查方法測(cè)得肺動(dòng)脈瓣環(huán)直徑大小無(wú)差異（P＞0.05）?？梢?jiàn)，超聲心動(dòng)圖和心導(dǎo)管在測(cè)量△P和肺動(dòng)脈瓣環(huán)

7、直徑上均具有良好的直線相關(guān)性。
　　5.術(shù)后共隨訪223例，總隨訪率達(dá)90.3％(223/247)，隨訪時(shí)間為1個(gè)月～30年，平均為（7.68±4.77）年。本組患兒術(shù)前、術(shù)后24h、術(shù)后半年、術(shù)后1～2年、術(shù)后5年、術(shù)后10年及以上的患兒△P分別為（63.56±24.07）mmHg、(26.65±11.19)mmHg、（24.23±11.41）mmHg、（20.93±8.94）mmHg、（18.27±8.83）mmHg、（15.

8、27±7.25）mmHg，患兒術(shù)后各隨訪時(shí)間段△P與術(shù)前相比均明顯降低，大部分患兒術(shù)后△P在隨訪過(guò)程中會(huì)進(jìn)一步下降，術(shù)后5年、10年的患兒平均△P較術(shù)后24h的△P均有明顯下降（P＜0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示瓣膜發(fā)育不良型或伴右室流出道狹窄、術(shù)后即刻殘余較高△P為PBPV術(shù)后患兒中遠(yuǎn)期療效不能達(dá)到優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)(≤25 mmHg)的危險(xiǎn)因素，而年齡、術(shù)前狹窄嚴(yán)重程度、BAR、是否同時(shí)合并其他畸形對(duì)中遠(yuǎn)期療效沒(méi)有明顯影響。

9、>　　6.術(shù)后半年隨訪的患兒中有29例(14％)△P≥36 mmHg，術(shù)后1～2年隨訪時(shí)仍有12例(6.5％)△P≥36 mmHg，其中3例患兒先后住院再次給予手術(shù)治療;3例患兒在隨訪過(guò)程中逐漸降至36 mmHg以下;2例患兒術(shù)后10年回院門(mén)診復(fù)查時(shí)仍大于36 mmHg;3例失訪。隨訪中還發(fā)現(xiàn)1例患兒PBPV術(shù)后即刻、短期效果均達(dá)到優(yōu)的標(biāo)準(zhǔn)，而在術(shù)后長(zhǎng)期過(guò)程中△P逐漸增高，術(shù)后10年復(fù)查時(shí)升至41 mmHg。
　　7.肺動(dòng)脈瓣反流

10、在術(shù)前24 h、術(shù)后24 h、術(shù)后半年、術(shù)后1～2年、術(shù)后5年及術(shù)后10年總發(fā)生率分別為58％、68％、73％、76％、80％、83％。隨訪時(shí)間在10年及以上的65例患兒中有14例(21％)患兒伴有中度及以上肺動(dòng)脈瓣反流，12例中度反流，2例重度反流。肺動(dòng)脈瓣反流發(fā)生情況在術(shù)前24 h、術(shù)后24 h及術(shù)后10年三個(gè)時(shí)間段存在顯著差異（M=37.56，P＜0.05），術(shù)后隨訪10年及以上的患兒較術(shù)前24 h、術(shù)后24 h時(shí)間點(diǎn)肺動(dòng)脈瓣反流

11、總發(fā)生率及反流程度均顯著增高(P＜0.05)，PBPV術(shù)后的患兒隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，其肺動(dòng)脈瓣反流發(fā)生率及反流程度均增高。Kruskal-Wallis H秩和檢驗(yàn)術(shù)后隨訪10年及以上患兒肺動(dòng)脈瓣反流程度在不同年齡組、狹窄程度、BAR組間均無(wú)明顯差異（P＞0.05）。
　　8.隨訪時(shí)間長(zhǎng)達(dá)10年及以上的患兒右心室舒張期內(nèi)徑為（19.27±3.03）mm，門(mén)診同期健康同齡兒右心室舒張期內(nèi)徑為（15.24±2.89）mm，PBPV術(shù)后患兒遠(yuǎn)

12、期右心室舒張期內(nèi)徑較健康同齡人明顯偏高(P＜0.05)。
　　9.本研究病例術(shù)前有43％(107/249)的患兒伴有三尖瓣反流，PBPV術(shù)后24h、術(shù)后半年、術(shù)后1～2年、術(shù)后5年及術(shù)后10年及以上患兒的TR總發(fā)生率分別為42％、41％、45％、43％、44％，三尖瓣反流總發(fā)生率在術(shù)后隨訪中無(wú)明顯變化，但術(shù)前伴有中度及以上三尖瓣反流的20例患兒，17例患兒反流程度在術(shù)后隨訪過(guò)程中逐漸減輕或消失，僅有1例術(shù)后6年給予外科手術(shù)治療。F

13、riedman M檢驗(yàn)顯示TR發(fā)生情況在術(shù)前24 h、術(shù)后24h及術(shù)后10年三個(gè)時(shí)間段存在顯著差異(P＜0.05)，術(shù)后隨訪10年及以上的患兒TR反流程度較術(shù)前24 h、術(shù)后24 h時(shí)間段均有明顯減輕（P＜0.05）。
　　結(jié)論:
　　1.經(jīng)皮球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)治療兒童肺動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)成功率高，術(shù)后即刻、近期、中遠(yuǎn)期療效良好，并發(fā)癥少，再狹窄率低，可作為兒童肺動(dòng)脈瓣狹窄的首選治療方法。
　　2.患兒經(jīng)皮球囊肺動(dòng)脈瓣成形