心臟體外循環(huán)術(shù)后血Cys-C、尿Kim-1的濃度變化及對(duì)AKI的診斷價(jià)值.pdf

1、臨床上缺血性心臟病、不能手術(shù)矯治的先天性心臟病及特發(fā)性心肌病等造成的不可逆轉(zhuǎn)的終末期心衰，可供選擇治療的方法有限，對(duì)于進(jìn)展至終末期的心衰，同種異體心臟移植仍然是目前最有效的治療手段。現(xiàn)今，世界上累計(jì)已有10多萬(wàn)人因?yàn)榻K末期心衰接受了心臟移植，而且這個(gè)數(shù)字還在持續(xù)以每年5000多例的速度增漲。2014年，僅中國(guó)內(nèi)地已施行心臟移植近300例。在開(kāi)展大多數(shù)心臟外科手術(shù)時(shí)，需要使用到體外循環(huán)技術(shù)，即心肺分流術(shù)，能引起炎癥細(xì)胞因子的釋放，導(dǎo)致免疫

2、炎癥反應(yīng)，急性腎損傷是其中的重要并發(fā)癥。隨著科學(xué)技術(shù)、手術(shù)技術(shù)和圍手術(shù)期管理的技術(shù)不斷提高，心臟移植術(shù)成功后仍近30％患者面臨急性腎損傷的威脅。其中1％-2％的患者因?yàn)槔^續(xù)腎損傷控制不理想需要血液凈化治療，因此，早期診斷是早期及時(shí)治療、降低病死率的關(guān)鍵。既往臨床工作者以血肌酐(serum creatinine，Scr)的升高作為診斷AKI的標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)，以Scr作為參考指標(biāo)估測(cè)腎損傷程度存在有如下局限:首先，Scr水平受性別、年齡、體重、肌

3、肉量、進(jìn)食及藥物使用等因素的影響;其次，Scr僅與腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerulaf filtration rate，GFR)相關(guān)，不能直接反映腎小管損傷的程度;再次，心臟在體外循環(huán)手術(shù)過(guò)程中，機(jī)體處于非穩(wěn)態(tài)。處于非穩(wěn)態(tài)的機(jī)體血肌酐水平不能如實(shí)反應(yīng)腎小球?yàn)V過(guò)功能，并且尿量的評(píng)估需排除容量不足、利尿劑的使用等影響因素。只有在腎臟儲(chǔ)備功能下降明顯時(shí)才會(huì)上升，通常在腎臟損傷2-3d后才會(huì)出現(xiàn)血肌酐的變化。因此，早期及時(shí)診斷心臟體外循環(huán)術(shù)后AK

4、I對(duì)心臟圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)具有重要作用。近年來(lái)，對(duì)AKI的早期生物標(biāo)記物:腎損傷分子-1（Kidney injury molecule-1，Kim-1）、胱抑素C(cystatin-C，Cys-C)進(jìn)行了大量的臨床研究。與Scr比較，這些新型生物標(biāo)記物能更早地反映腎臟損傷程度，并能不同程度地預(yù)測(cè)患者是否需要腎臟替代治療(RRT)或死亡率。
　　Cys-C是由120個(gè)氨基酸組成的生物活性分子，相對(duì)分子質(zhì)量小，是一種內(nèi)源性、堿性非糖化蛋白質(zhì)

5、，腎小球?yàn)V過(guò)膜可將其大部分經(jīng)自由濾過(guò)，在近端小管上皮細(xì)胞代謝，不被分泌釋放，且不會(huì)自腎小管重吸收入血液;同時(shí)，Cys-C不受高齡、既往腎臟功能受損、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化及糖尿病等因素影響，是不同人群心臟術(shù)后較為可靠的預(yù)測(cè)因子。心臟術(shù)后缺血低灌注導(dǎo)致近端小管功能結(jié)構(gòu)損傷，對(duì)小分子微量蛋白的重吸收功能下降，尿中Cys-C濃度可上升達(dá)200倍，是腎小管損傷的敏感標(biāo)志物，與AKI的嚴(yán)重程度有關(guān)，且常規(guī)儲(chǔ)存條件下尿中Cys-C分子具有高度穩(wěn)定性，

6、方便測(cè)量。前期研究中我們已經(jīng)比較了Scr和血清Cys-C在心臟手術(shù)后AKI早期診斷的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)Cys-C早期診斷心臟體外循環(huán)手術(shù)后AKI的價(jià)值有限，對(duì)檢測(cè)術(shù)后AKI的進(jìn)展和持續(xù)狀態(tài)有意義，Scr對(duì)術(shù)后早期診斷AKI較為敏感，術(shù)后第一天Scr對(duì)AKI仍有重要診斷價(jià)值。然而其二者聯(lián)合診斷心臟體外循環(huán)手術(shù)后AKI能否具有更強(qiáng)的敏感性和特異性呢？是本文深入研究的出發(fā)點(diǎn)。
　　Kim-1是表達(dá)于T細(xì)胞表面的一類(lèi)蛋白分子，參與T細(xì)胞功能調(diào)節(jié)和

7、免疫應(yīng)答過(guò)程。急性腎損傷時(shí)，無(wú)論腎臟近端小管上皮細(xì)胞受損加重還是修復(fù)，Kim-1都有顯著表達(dá)及釋放，而在腎小球及腎小管間質(zhì)細(xì)胞無(wú)表達(dá)，和小管間質(zhì)性炎癥及纖維化存在一定關(guān)系。Kim-1表達(dá)陽(yáng)性的近端腎小管上皮細(xì)胞可轉(zhuǎn)變?yōu)橥淌杉?xì)胞，吞噬凋亡細(xì)胞和細(xì)胞碎片，促進(jìn)凋亡細(xì)胞的清除以及損傷小管細(xì)胞的再生。Kim-1具有正常腎臟組織不表達(dá)，損傷腎臟組織高表達(dá)，腎小管上皮修復(fù)仍維持表達(dá)的特點(diǎn)。因此，尿中Kim-1水平不僅是腎損傷的標(biāo)志物，還能預(yù)測(cè)急性腎

8、小管壞死風(fēng)險(xiǎn)，是早期診斷急性腎臟損傷實(shí)用的生物學(xué)標(biāo)志物，被視為可能具有廣闊的臨床應(yīng)用前景的AKI早期生物標(biāo)記物。當(dāng)前對(duì)Kim-1診斷界值的研究尚較少，尚未被臨床廣泛應(yīng)用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明Kim-1相比依賴(lài)Scr和尿量的RIFLE和AKIN診斷方法，能更早診斷AKI。文獻(xiàn)報(bào)道患者心臟術(shù)后并發(fā)不良反應(yīng)的過(guò)程中伴發(fā)AKI的發(fā)生率5％-47％不等，患者一旦在術(shù)后并發(fā)AKI，患者住院時(shí)間和ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)，死亡率明顯增高。目前已有多個(gè)單中心臨床

9、試驗(yàn)探索在心臟術(shù)后Kim-1早期診斷AKI的應(yīng)用價(jià)值，但各研究樣本量均有限，各研究關(guān)于Kim-I診斷AKI能力的結(jié)論不一，Kim-1與AKI的關(guān)系仍需要進(jìn)一步驗(yàn)證分析。
　　目的:
　　前瞻性研究患者在心臟體外循環(huán)手術(shù)后血Cys-C、尿Kim-1濃度的動(dòng)態(tài)變化，評(píng)價(jià)兩項(xiàng)指標(biāo)在心臟體外循環(huán)手術(shù)后急性腎損傷中的早期診斷價(jià)值。
　　方法:
　　1.血Cys-C、尿Kim-1濃度在心臟體外循環(huán)術(shù)后的動(dòng)態(tài)變化
　　前

10、瞻性收集南方醫(yī)院2013年10月-2014年10月于心胸外科體外循環(huán)下行心臟手術(shù)的患者82例病例資料，采集患者術(shù)前及術(shù)后2h、4h、6h、12h、24h、48h血標(biāo)本各3mL、尿標(biāo)本各6mL，Scr采用酶法檢測(cè)，Cys-C采用顆粒增強(qiáng)透射免疫比濁法（Cys-C試劑盒，丹麥Da-koCytomation公司）檢測(cè)，均同時(shí)在HITACHI:717045全自動(dòng)生化分析儀上進(jìn)行分析。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)尿Kim-1（美國(guó)R&D）

11、，均經(jīng)復(fù)測(cè)后取均值，為避免尿量對(duì)尿Kim-1水平的影響，監(jiān)測(cè)結(jié)果經(jīng)尿肌酐校正。納入標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)第二章;分組標(biāo)準(zhǔn)參照2005年阿姆斯特丹急性腎損傷合作研討會(huì)標(biāo)準(zhǔn)(AKIN):Scr較基線值增加＞26.5μmol/L（或0.3mg/dL）或增加至基線值的1.5-2.0倍。
　　2.Scr聯(lián)合血Cys-C早期診斷心臟體外循環(huán)術(shù)后急性腎損傷的價(jià)值
　　依據(jù)上部分檢測(cè)的患者心臟體外循環(huán)術(shù)后Scr和血Cys-C值。運(yùn)用受試者工作特征曲線(AU

12、C-ROC)下面積評(píng)價(jià)Scr、Cys-C或二者聯(lián)合分別對(duì)心臟體外循環(huán)手術(shù)后AKI的早期診斷價(jià)值，分組標(biāo)準(zhǔn)同上。
　　3.尿Kim-1在心臟體外循環(huán)術(shù)后急性腎損傷早期診斷的meta分析
　　通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索Medline、Cochrane圖書(shū)館、EMBASE、Web Of ScienceDatabase、Elsevier Science Direct Database、CNKI、VIP數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索Kim-1在患者心臟

13、術(shù)后急性腎損傷早期診斷的相關(guān)臨床研究，采用精確性研究的質(zhì)量評(píng)估方法(QUADAS)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，STATA12.0和Meta-Disc1.4版軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性采用卡方檢驗(yàn)，顯著水平α=0.05。對(duì)來(lái)源于閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性，采用靈敏度對(duì)數(shù)與（1-特異度）對(duì)數(shù)的Spearman相關(guān)系數(shù)評(píng)估，非閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)效應(yīng)分別采用I和H統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行評(píng)估。I2＜50％判定為異質(zhì)性較低，I2＞75％時(shí)判定為異質(zhì)性顯著。異質(zhì)性I2＜75

14、％時(shí)采用固定效應(yīng)模型，反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型。采用Meta-Disc分析閾值效應(yīng)，采用STATA探索異質(zhì)性來(lái)源，合并診斷試驗(yàn)的敏感度(sensitivity，SEN)、特異度(specificity，SPE)、陽(yáng)性似然比(positive likelihood ratio，PLR)、陰性似然比(negative likelihoodratio，NLR)、診斷比值比(diagnosis odds ratio，DOR)、曲線下面積(area

15、underthe curve，AUC)及其95％可信區(qū)間(CI)。采用STATA繪制漏斗圖定性判別及Egger線性回歸法定量判別綜合分析發(fā)表偏倚。
　　結(jié)果:
　　1.在AKI組:術(shù)后2h Scr開(kāi)始升高，同非AKI組相比，術(shù)后12h增高顯著（P=0.045＜0.05），24h達(dá)到高峰，48h呈逐漸下降趨勢(shì);同非AKI相比，術(shù)后4h血Cys C水平增高顯著（P=0.01＜0.05），6h達(dá)到高峰，至48h仍維持較高水平;尿K

16、im-1/Ucr水平從術(shù)后2h開(kāi)始有持續(xù)增高趨勢(shì)，同非AKI相比，術(shù)后2h即可表現(xiàn)出顯著增高（P＜0.05），至12h左右達(dá)峰值，術(shù)后12h至48h持續(xù)維持在一個(gè)較高水平。
　　2.同術(shù)前Scr、血Cys C、尿Kim-1/Ucr值比較，術(shù)后2h Scr水平顯著升高（P＜0.05），而血Cys C水平于術(shù)后4h顯著增高（P＜0.05）;尿Kim-1/Ucr術(shù)后6h開(kāi)始與術(shù)前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
　　結(jié)論:

17、>　　1.血清Cys-C較Scr提前18h準(zhǔn)確診斷心臟體外循環(huán)術(shù)后AKI患者，并且血Cys-C對(duì)監(jiān)測(cè)術(shù)后AKI發(fā)展?fàn)顟B(tài)較Scr更有優(yōu)越性;
　　2.術(shù)后6h血Cys-C、Scr聯(lián)合診斷心臟體外循環(huán)術(shù)后AKI價(jià)值優(yōu)異，但與同期血清Cys-C診斷AKI相比較，其敏感性、特異性未見(jiàn)明顯差異，未能體現(xiàn)出更優(yōu)越的診斷效能。
　　3.術(shù)后2h Scr水平監(jiān)測(cè)即與術(shù)前值存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但未達(dá)到AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后12h Scr水平在實(shí)驗(yàn)組