絕經(jīng)后冠心病女性血漿雌二醇與心室重構及Nt-proBNP相關性研究.pdf

1、背景：
　　冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病(coronary heart disease，CHD)，是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，亦稱缺血性心臟病(ischemicheart disease)。冠心病是心血管疾病的重要組成部分，為導致當今人類死亡和功能障礙的主要因素。自20世紀50年代以來，人群冠心病患病率和死亡率不斷上升。這種上升的趨勢在發(fā)達國

2、家中尤為突出。1991年美國心臟協(xié)會公布，1988年全美冠心病死亡人數(shù)占總死亡的45.3％，約1/5的美國人在65歲前死于心血管病。我國冠心病的患病率雖低于發(fā)達國家，但近年來亦呈顯著上升趨勢。據(jù)《中國心血管病報告2013》報道:目前全國心血管病患者估計有2.9億，每五個成年人中有1人患心血管病。2008年中國衛(wèi)生服務調(diào)查研究結果顯示:城市地區(qū)缺血性心臟病的患病率為15.9‰，農(nóng)村地區(qū)為4.8‰，城鄉(xiāng)合計為7.7‰，較2003年第三次調(diào)查

3、大幅度升高。冠心病已成為嚴重危害我國居民身體健康的主要疾病之一。
　　隨著醫(yī)療技術的進步、研究者對冠心病認知的加深及人們對冠心病防治水平的提高，近些年來，男性冠心病的病死率呈下降的趨勢。然而回顧20多年的資料顯示，發(fā)達國家中，在男性冠心病病死率明顯下降的情況下，女性卻呈穩(wěn)中有升的趨勢;在發(fā)展中國家，心血管疾病的發(fā)病率及病死率在繼續(xù)增加，其中女性心血管疾病的增長尤為突出。大規(guī)模流行病學資料顯示，在全球范圍內(nèi)每年死于心血管疾病的女性數(shù)

4、量超過了男性，而在中國，心血管疾病已成為中國女性首位死因。這主要是緣于女性冠心病存在特殊性，對其認知比較缺乏，防治工作一直較為滯后，導致女性冠心病的病死率反而呈上升趨勢。因此，對女性心血管疾病的認識和研究顯得尤為緊迫。
　　流行病學調(diào)查已表明，女性冠心病發(fā)病年齡比男性約遲10年，絕經(jīng)期前的女性與男性冠心病發(fā)病率比例為1∶3-1∶10，絕經(jīng)后女性接近甚至超過了同齡男性，提示女性這一優(yōu)勢主要與雌激素保護作用有關。
　　雌激素屬于

5、脂溶性類固醇激素，包括雌二醇、雌酮和雌三醇，活性強度約為10∶3∶1，雌二醇是人卵巢分泌的最主要激素，可隨血液循環(huán)擴散到靶組織從而發(fā)揮特殊效應。雌激素靶組織眾多，除了調(diào)控生殖系統(tǒng)外，在預防心血管疾病等方面亦發(fā)揮重要作用。目前公認的雌激素對心血管具有保護作用機制包括:通過增加內(nèi)皮細胞中一氧化氮和前列環(huán)素的形成及釋放引起血管擴張;通過調(diào)節(jié)細胞的鈣離子通道，使血管平滑肌松弛、血管舒張;通過降低低密度脂蛋白(LDL)和升高高密度脂蛋白(HDL)

6、優(yōu)化脂質(zhì)成分，防止動脈粥樣硬化的發(fā)生;抑制血小板聚集、粘附，降低血漿纖維蛋白濃度，減少血栓的形成;抑制炎癥細胞因子的產(chǎn)生，減少炎癥對血管的損傷;保護內(nèi)皮細胞，抑制血管平滑肌細胞增殖、遷移和細胞外基質(zhì)合成，減少動脈斑塊形成，達到抗動脈粥樣硬化的效果。
　　目前關于雌激素對心血管系統(tǒng)的保護及預防冠心病作用已比較明確，但針對已患冠心病病人，內(nèi)源性雌激素對心血管系統(tǒng)起著何作用尚不明確。
　　心室重構是多種心臟疾病如慢性缺血性心臟病、

7、慢性心力衰竭等各種心肌損害使心肌細胞肥大、變性、壞死、凋亡及間質(zhì)膠原合成增加、成分改變和心肌纖維化等，在此基礎上形成的心臟擴大、心臟質(zhì)量增加。既往關于心室重構的研究多局限在高血壓和心力衰竭人群，涉及冠心病人群的較少?，F(xiàn)已表明心室重構是心臟事件重要的獨立危險因素，與心律失常、猝死、心力衰竭等密切相關。如何延緩和逆轉(zhuǎn)心室重構成為國內(nèi)外共同研究熱點。心室重構的發(fā)生、發(fā)展是一個非常復雜的過程。心室重構的發(fā)病機制主要包括:神經(jīng)內(nèi)分泌和細胞因子的激

8、活、活化，細胞內(nèi)信號傳導的改變，相關基因表達的異常等。雌激素作為女性重要的內(nèi)分泌激素，是否參與了心室重構的調(diào)節(jié)尚不完全明確。
　　B型鈉尿肽(B-type natriuretic peptide，BNP)，即腦鈉肽，是一種由32個氨基酸組成的多肽類心臟激素，它主要來源于心室，由心肌缺血、損傷、壞死、心室壁張力和壓力過重等因素促進合成和分泌，其主要的生理作用包括:①對抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的水鈉儲留作用;②拮抗交感神經(jīng)，舒張

9、血管平滑肌，減少外周阻力;③舒張冠脈的作用;④抑制心肌纖維化的作用;⑤防止血栓形成。現(xiàn)已證明，在心衰病人中，BNP水平明顯升高，而在冠心病病人方面研究較少。近來國外研究提示，血漿B型鈉尿肽(BNP)在急性冠脈綜合征(ACS)患者中均可升高，并且可作為ACS患者預后的標記物。NT-proBNP與BNP均由腦鈉尿肽前體裂解而成，因NT-proBNP生物半衰期長，血漿濃度比BNP更高、更穩(wěn)定，更適用于臨床檢測。目前研究認為，在急性冠脈綜合征和

10、穩(wěn)定性心絞痛患者中，血漿NT-proBNP濃度已成為遠期不良心血管事件的獨立預測因素。目前國內(nèi)外對NT-proBNP表達調(diào)控機制研究不多，內(nèi)源性雌激素作為心血管保護因子，是內(nèi)分泌系統(tǒng)重要組成部分，是否對血清NT-proBNP的分泌有調(diào)控作用尚不明確。
　　目的：
　　以絕經(jīng)后罹患冠心病女性患者為研究對象，設置絕經(jīng)后非冠心病女性為對照，運用現(xiàn)代先進檢測技術，探究雌激素與絕經(jīng)后冠心病女性的心室重構及血漿N末端腦鈉尿肽前體(NT-

11、proBNP)水平的關系。旨在探討雌激素對心血管系統(tǒng)起著何作用及影響冠心病患者心臟結構和NT-proBNP分泌的相關機制。
　　方法：
　　1、研究對象及分組選擇2012年6月至2013年6月在南方醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的絕經(jīng)后冠心病女性患者50例，平均年齡(63.25±8.21)歲，有典型心絞痛和心電圖改變（胸痛發(fā)作時或者運動負荷試驗時）。冠脈造影及冠脈CTA證實單支或多支冠脈血管狹窄≥50％。另選絕經(jīng)后非冠心病女性40例作對

12、照組，經(jīng)詢問均無胸痛史，心電圖、動態(tài)心電圖、平板運動檢查均無異常，平均年齡(65.73±7.56)歲，其中冠脈造影證實無冠脈狹窄及粥樣斑塊31例。排除標準:①風濕性心臟病;②擴張型心肌病;③先天性心臟病;④惡性高血壓;⑤慢性心功能不全;⑥急慢性感染;⑦嚴重肝、腎功能不全;⑧有吸煙史者;⑨近3個月內(nèi)有性激素服用史者。
　　2、基本臨床資料收集病例均經(jīng)詳細詢問病史并進行體格檢查，記錄體重、身高、年齡、血壓值;按照公式體質(zhì)指數(shù)(BMI)

13、=體重(kg)/身高2(m2)計算出各病例BMI。血壓測量方法:安靜狀態(tài)下非同日測量右上臂肱動脈血壓兩次，取平均值。
　　3、血漿生化標志物檢測病例組和對照組皆于入院后次日清晨空腹抽取靜脈血6 ml，經(jīng)EDTA抗凝，以3000 r/min離心15 min分離血漿，EP管中于-40℃低溫保存?zhèn)溆?。電化學發(fā)光免疫法測定血漿中雌二醇及NT-proBNP水平。試劑盒均由瑞典Roche診斷公司提供。檢測儀采用Roche公司的Elecsys2

14、010電化學全自動免疫分析儀。
　　4、心臟超聲檢查全部患者由兩名有經(jīng)驗的心臟超聲醫(yī)師分別對患者行常規(guī)心臟超聲心動圖檢查，共同評估患者心臟情況。以美國超聲學會推薦的標準平面測量左室舒張末期內(nèi)徑LVEDd，連續(xù)測量3個周期，取平均值。再根據(jù)身高、體重計算體表面積(BSA)(BSA=0.0061×身高(cm)+0.0128×體重(Kg)-0.152)，按Devereux公式計算左心室質(zhì)量指數(shù)LVMI=左心室重量(LVM)/BSA。

15、r>　　4、統(tǒng)計學分析應用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析，所有計量資料均以均數(shù)±標準差表示，組間差異用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。采用Pearson直線回歸分析雌二醇與LVEDd，LVMI，NT-proBNP關系。
　　結果：
　　1.冠心病組與對照組臨床基本情況比較:病例組與對照組年齡、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、BMI差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。排除了年齡、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、BM

16、I等對相關分析的影響。
　　2.冠心病組與對照組的血漿雌二醇水平、LVEDd、LⅧI、NT-proBNP水平的差異:冠心病組與對照組相比，血漿雌二醇水平顯著降低;而LVEDd、LVMI、NT-proBNP水平顯著高于對照組(P＜0.01，P＜0.05)。
　　3.冠心病組血漿雌二醇水平與LVEDd、LVMI和血漿NT-proBNP水平的相關關系:冠心病組的血漿雌二醇水平與LVEDd（r=-0.731，P＜0.001）、LVM

17、I(r=-0.768，P＜0.001)、NT-proBNP(r=-0.565，P＜0.001)水平呈顯著負相關。
　　結論：
　　通過本研究，我們可以得出以下結論:
　　1.絕經(jīng)后冠心病女性的血漿雌二醇水平較非冠心病女性明顯降低，提示內(nèi)源性雌激素對心血管有保護作用，可以預防冠心病的發(fā)生。
　　2.絕經(jīng)后冠心病女性LVEDd、LVMI、NT-proBNP水平均與非冠心病女性有差異，提示冠心病對心臟的結構和NT-pr