重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的實(shí)證研究.pdf

1、喂養(yǎng)不耐受是制約重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)順利實(shí)施的重要原因，可直接影響患者的疾病預(yù)后和臨床結(jié)局。準(zhǔn)確的評(píng)估重癥患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)臨床采取有針對(duì)性的預(yù)防措施，降低喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥具有重要意義。但是目前國內(nèi)外尚無用于臨床的《重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》，課題組前期完成了該量表的初步研制，本研究是對(duì)已形成的量表進(jìn)一步進(jìn)行臨床實(shí)證研究。研究分為《重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》的信度和效度評(píng)價(jià)，及重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受影

2、響因素分析兩部分。
　　文章分為以下部分:
　　第一部分重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的信度和效度評(píng)價(jià)
　　目的:
　　檢驗(yàn)《重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性與臨床應(yīng)用的可行性。
　　方法:
　　(1)量表的信度評(píng)價(jià)：采用評(píng)分者信度對(duì)量表進(jìn)行信度評(píng)價(jià)。由兩位研究者使用量表同時(shí)評(píng)估患者，評(píng)價(jià)量表的評(píng)分者信度。
　　(2)量表的效度評(píng)價(jià)：采用實(shí)證效度、內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效

3、度對(duì)量表進(jìn)行效度評(píng)價(jià)。通過分析臨床病例資料，使用相關(guān)性分析對(duì)量表的實(shí)證效度進(jìn)行檢驗(yàn);采用專家咨詢法，在全國范圍內(nèi)5個(gè)省、市的6所三級(jí)甲等醫(yī)院中遴選6名專家，評(píng)價(jià)量表的內(nèi)容效度;采用因子分析法對(duì)患者喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)量表的結(jié)構(gòu)效度。
　　(3)量表的臨床可行性評(píng)價(jià)：采用目的抽樣方法選取重慶市3所三級(jí)甲等醫(yī)院ICU的110名護(hù)士試用《重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》，填寫量表使用滿意度調(diào)查問卷，分析量表?xiàng)l目

4、評(píng)估的完成率、評(píng)估完成時(shí)間及量表滿意度，以評(píng)價(jià)量表的臨床可行性。
　　結(jié)果:
　　3.1.重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的信度評(píng)價(jià)結(jié)果
　　評(píng)分者信度評(píng)價(jià)結(jié)果：兩位研究者量表評(píng)估總分的spearman相關(guān)系數(shù)等于0.98，P=0.000;各維度評(píng)分的spearman相關(guān)系數(shù)在0.79～1.00之間，P值均＜0.01，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩位研究者的評(píng)估結(jié)果一致性高，評(píng)分者信度好。
　　3.2.重癥患者腸內(nèi)

5、營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的效度評(píng)價(jià)結(jié)果
　　(1)實(shí)證效度評(píng)價(jià)結(jié)果：采用Pearsonx2對(duì)結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)，量表評(píng)估結(jié)果與臨床患者喂養(yǎng)不耐受的實(shí)際發(fā)生情況具有較高的一致性（P＜0.05，Kappa值=0.79），表明本量表評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性較高。不同評(píng)估分?jǐn)?shù)范圍內(nèi)患者喂養(yǎng)不耐受的實(shí)際發(fā)生率如下：總分＜17（無風(fēng)險(xiǎn)）為11.11％;17≤總分≤21（風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)Ⅰ級(jí)），為88.10％;22≤總分≤32（風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)Ⅱ級(jí)），為89.66％;總分

6、≥33（風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)Ⅲ級(jí)），為100.00％，所有評(píng)估分值≥17分喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率為90.75％。評(píng)估結(jié)果顯示：總分17分為敏感的診斷閾值，小于17分和大于17分之間有顯著區(qū)分度(P=0.000)，總分≥17分（風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)）時(shí)，等級(jí)間喂養(yǎng)不耐受的實(shí)際發(fā)生率均較高且差異不明顯(P=0.305)，故將原量表的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)修改為：低風(fēng)險(xiǎn)（＜17分）和高風(fēng)險(xiǎn)（≥17分）。
　　(2)內(nèi)容效度評(píng)價(jià)結(jié)果：專家的權(quán)威程度系數(shù)為：0.932＞0.7

7、00，表明研究中選擇的專家權(quán)威程度高，評(píng)分結(jié)果可靠;所有專家對(duì)各條目的評(píng)分均數(shù)除“血糖≥11mmol/L”（2.83±0.41分）外，其余條目均≥3分（3分表示完全相關(guān)）;量表?xiàng)l目水平的內(nèi)容效度指數(shù)，除“AGIⅠ”為0.67，其余條目均≥0.83;量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.92＞0.90，表明本量表的內(nèi)容效度較好;根據(jù)專家意見最終將量表中“鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑”改為“鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑（患者無意識(shí)）”，“全身性或腸道感染”條目名稱改為“膿毒血癥或腸道感

8、染”，在量表中根據(jù)GCS評(píng)分補(bǔ)充了顱腦損傷等級(jí)，便于醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確評(píng)估。
　　(3)結(jié)構(gòu)效度評(píng)價(jià)結(jié)果：本研究通過KMO和Bartlet的檢驗(yàn)，量表的KMO統(tǒng)計(jì)量=0.59＞0.50，Bartlet檢驗(yàn)，x2=597.21，P＜0.01，說明適合做因子分析。采用主成分法提取公因子，其中共有7個(gè)公因子的特征值大于1，累計(jì)貢獻(xiàn)率等于59.31％。所有條目除“術(shù)后1天內(nèi)”與“抑酸劑”的最大因子載荷系數(shù)＜0.4，其余條目的最大因子載荷系數(shù)均＞

9、0.4，可以認(rèn)為本量表的結(jié)構(gòu)效度良好。
　　3.3.重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的臨床可行性評(píng)價(jià)結(jié)果
　　(1)量表?xiàng)l目完成率：96.63％。
　　(2)量表評(píng)估完成時(shí)間：所調(diào)查的護(hù)士使用量表評(píng)估一位患者最短用時(shí)3分鐘，最長30分鐘，平均用時(shí)為7.87士4.49分鐘。
　　(3)量表滿意度：所調(diào)查護(hù)士對(duì)量表的內(nèi)容、長度、使用方便性、條目評(píng)估難易性的滿意度評(píng)分結(jié)果，平均分均大于4分（5分表示非常滿意）;護(hù)

10、士與護(hù)師之間對(duì)量表使用滿意度評(píng)分對(duì)比，護(hù)士的滿意度評(píng)分總體低于護(hù)師，其中量表長度的滿意度之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。
　　結(jié)論：
　　前期研制的《重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》具有較高的信效度和臨床試用滿意度。
　　第二部分重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受影響因素分析
　　目的:
　　評(píng)估患者喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并觀察其臨床實(shí)際發(fā)生情況，對(duì)《重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》的準(zhǔn)確性、實(shí)用性

11、做進(jìn)一步驗(yàn)證，分析喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果與其實(shí)際發(fā)生情況的相關(guān)性，以及臨床常用防治措施對(duì)喂養(yǎng)不耐受實(shí)際發(fā)生情況的影響。
　　方法:
　　采用前瞻性的觀察研究，在重癥患者準(zhǔn)備實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，使用《重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》評(píng)估患者喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，從腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施之日起至第5天連續(xù)觀察患者喂養(yǎng)不耐受實(shí)際發(fā)生情況與采用的臨床常用防治措施，包括：營養(yǎng)液類型，早期（腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)）采取導(dǎo)瀉、灌腸、使用促胃動(dòng)力藥物，補(bǔ)充

12、白蛋白，使用益生菌，添加谷氨酰胺，聯(lián)合給予腸外營養(yǎng)，分析臨床常用防治措施對(duì)喂養(yǎng)不耐受實(shí)際發(fā)生的影響作用。
　　結(jié)果:
　　(1)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)量表評(píng)估結(jié)果與臨床實(shí)際發(fā)生情況的相關(guān)性分析結(jié)果：相關(guān)系數(shù)為0.79(P=0.000)，說明量表評(píng)估結(jié)果與喂養(yǎng)不耐受實(shí)際發(fā)生情況成正相關(guān)。診斷性試驗(yàn)結(jié)果：ROC曲線下面積等于0.900，表明量表評(píng)估結(jié)果具有較高的準(zhǔn)確性，Youden指數(shù)為0.79，靈敏度為92.31％，特異度為86.75

13、％，表明研制量表的靈敏度和特異度均較高并具體較強(qiáng)的綜合診斷能力。
　　(2)喂養(yǎng)不耐受影響因素的單因素分析結(jié)果：營養(yǎng)液類型，早期導(dǎo)瀉、灌腸、使用促胃動(dòng)力藥，補(bǔ)充白蛋白對(duì)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
　　(3)喂養(yǎng)不耐受影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果：腸內(nèi)營養(yǎng)液類型（OR=0.148，P=0.000，95％CI：0.063～0.344），早期灌腸(OR=0.184，P=0.000，95％CI：0

14、.082～0.416)，早期使用促胃動(dòng)力藥(OR=0.134，P=0.000，95％CI：0.047～0.377)是降低喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率的獨(dú)立保護(hù)因素;進(jìn)一步分析臨床常用防治措施對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)患者FI發(fā)生的影響，結(jié)果顯示：早期灌腸（OR=0.193，P=0.028，95％CI：0.044～0.837），早期使用促胃動(dòng)力藥（OR=0.146，P=0.026，95％CI：0.027～0.799），是降低高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)患者FI發(fā)生率的獨(dú)立保護(hù)因素