重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險評估量表的實證研究.pdf

1、喂養(yǎng)不耐受是制約重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)順利實施的重要原因，可直接影響患者的疾病預(yù)后和臨床結(jié)局。準(zhǔn)確的評估重癥患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險，對臨床采取有針對性的預(yù)防措施，降低喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥具有重要意義。但是目前國內(nèi)外尚無用于臨床的《重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險評估量表》，課題組前期完成了該量表的初步研制，本研究是對已形成的量表進一步進行臨床實證研究。研究分為《重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險評估量表》的信度和效度評價，及重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受影

2、響因素分析兩部分。
　　文章分為以下部分:
　　第一部分重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險評估量表的信度和效度評價
　　目的:
　　檢驗《重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險評估量表》評估結(jié)果的準(zhǔn)確性與臨床應(yīng)用的可行性。
　　方法:
　　(1)量表的信度評價：采用評分者信度對量表進行信度評價。由兩位研究者使用量表同時評估患者，評價量表的評分者信度。
　　(2)量表的效度評價：采用實證效度、內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效

3、度對量表進行效度評價。通過分析臨床病例資料，使用相關(guān)性分析對量表的實證效度進行檢驗;采用專家咨詢法，在全國范圍內(nèi)5個省、市的6所三級甲等醫(yī)院中遴選6名專家，評價量表的內(nèi)容效度;采用因子分析法對患者喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險的評估結(jié)果進行分析，評價量表的結(jié)構(gòu)效度。
　　(3)量表的臨床可行性評價：采用目的抽樣方法選取重慶市3所三級甲等醫(yī)院ICU的110名護士試用《重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險評估量表》，填寫量表使用滿意度調(diào)查問卷，分析量表條目

4、評估的完成率、評估完成時間及量表滿意度，以評價量表的臨床可行性。
　　結(jié)果:
　　3.1.重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險評估量表的信度評價結(jié)果
　　評分者信度評價結(jié)果：兩位研究者量表評估總分的spearman相關(guān)系數(shù)等于0.98，P=0.000;各維度評分的spearman相關(guān)系數(shù)在0.79～1.00之間，P值均＜0.01，具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明兩位研究者的評估結(jié)果一致性高，評分者信度好。
　　3.2.重癥患者腸內(nèi)

5、營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險評估量表的效度評價結(jié)果
　　(1)實證效度評價結(jié)果：采用Pearsonx2對結(jié)果進行檢驗，量表評估結(jié)果與臨床患者喂養(yǎng)不耐受的實際發(fā)生情況具有較高的一致性（P＜0.05，Kappa值=0.79），表明本量表評估結(jié)果的準(zhǔn)確性較高。不同評估分?jǐn)?shù)范圍內(nèi)患者喂養(yǎng)不耐受的實際發(fā)生率如下：總分＜17（無風(fēng)險）為11.11％;17≤總分≤21（風(fēng)險等級Ⅰ級），為88.10％;22≤總分≤32（風(fēng)險等級Ⅱ級），為89.66％;總分

6、≥33（風(fēng)險等級Ⅲ級），為100.00％，所有評估分值≥17分喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率為90.75％。評估結(jié)果顯示：總分17分為敏感的診斷閾值，小于17分和大于17分之間有顯著區(qū)分度(P=0.000)，總分≥17分（風(fēng)險等級Ⅰ～Ⅲ級）時，等級間喂養(yǎng)不耐受的實際發(fā)生率均較高且差異不明顯(P=0.305)，故將原量表的風(fēng)險等級修改為：低風(fēng)險（＜17分）和高風(fēng)險（≥17分）。
　　(2)內(nèi)容效度評價結(jié)果：專家的權(quán)威程度系數(shù)為：0.932＞0.7

7、00，表明研究中選擇的專家權(quán)威程度高，評分結(jié)果可靠;所有專家對各條目的評分均數(shù)除“血糖≥11mmol/L”（2.83±0.41分）外，其余條目均≥3分（3分表示完全相關(guān)）;量表條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)，除“AGIⅠ”為0.67，其余條目均≥0.83;量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.92＞0.90，表明本量表的內(nèi)容效度較好;根據(jù)專家意見最終將量表中“鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑”改為“鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑（患者無意識）”，“全身性或腸道感染”條目名稱改為“膿毒血癥或腸道感

8、染”，在量表中根據(jù)GCS評分補充了顱腦損傷等級，便于醫(yī)護人員準(zhǔn)確評估。
　　(3)結(jié)構(gòu)效度評價結(jié)果：本研究通過KMO和Bartlet的檢驗，量表的KMO統(tǒng)計量=0.59＞0.50，Bartlet檢驗，x2=597.21，P＜0.01，說明適合做因子分析。采用主成分法提取公因子，其中共有7個公因子的特征值大于1，累計貢獻率等于59.31％。所有條目除“術(shù)后1天內(nèi)”與“抑酸劑”的最大因子載荷系數(shù)＜0.4，其余條目的最大因子載荷系數(shù)均＞

9、0.4，可以認(rèn)為本量表的結(jié)構(gòu)效度良好。
　　3.3.重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險評估量表的臨床可行性評價結(jié)果
　　(1)量表條目完成率：96.63％。
　　(2)量表評估完成時間：所調(diào)查的護士使用量表評估一位患者最短用時3分鐘，最長30分鐘，平均用時為7.87士4.49分鐘。
　　(3)量表滿意度：所調(diào)查護士對量表的內(nèi)容、長度、使用方便性、條目評估難易性的滿意度評分結(jié)果，平均分均大于4分（5分表示非常滿意）;護

10、士與護師之間對量表使用滿意度評分對比，護士的滿意度評分總體低于護師，其中量表長度的滿意度之間有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。
　　結(jié)論：
　　前期研制的《重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險評估量表》具有較高的信效度和臨床試用滿意度。
　　第二部分重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受影響因素分析
　　目的:
　　評估患者喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生風(fēng)險并觀察其臨床實際發(fā)生情況，對《重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險評估量表》的準(zhǔn)確性、實用性

11、做進一步驗證，分析喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險評估結(jié)果與其實際發(fā)生情況的相關(guān)性，以及臨床常用防治措施對喂養(yǎng)不耐受實際發(fā)生情況的影響。
　　方法:
　　采用前瞻性的觀察研究，在重癥患者準(zhǔn)備實施腸內(nèi)營養(yǎng)時，使用《重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐風(fēng)險評估量表》評估患者喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的風(fēng)險，從腸內(nèi)營養(yǎng)實施之日起至第5天連續(xù)觀察患者喂養(yǎng)不耐受實際發(fā)生情況與采用的臨床常用防治措施，包括：營養(yǎng)液類型，早期（腸內(nèi)營養(yǎng)開始時）采取導(dǎo)瀉、灌腸、使用促胃動力藥物，補充

12、白蛋白，使用益生菌，添加谷氨酰胺，聯(lián)合給予腸外營養(yǎng)，分析臨床常用防治措施對喂養(yǎng)不耐受實際發(fā)生的影響作用。
　　結(jié)果:
　　(1)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險量表評估結(jié)果與臨床實際發(fā)生情況的相關(guān)性分析結(jié)果：相關(guān)系數(shù)為0.79(P=0.000)，說明量表評估結(jié)果與喂養(yǎng)不耐受實際發(fā)生情況成正相關(guān)。診斷性試驗結(jié)果：ROC曲線下面積等于0.900，表明量表評估結(jié)果具有較高的準(zhǔn)確性，Youden指數(shù)為0.79，靈敏度為92.31％，特異度為86.75

13、％，表明研制量表的靈敏度和特異度均較高并具體較強的綜合診斷能力。
　　(2)喂養(yǎng)不耐受影響因素的單因素分析結(jié)果：營養(yǎng)液類型，早期導(dǎo)瀉、灌腸、使用促胃動力藥，補充白蛋白對喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。
　　(3)喂養(yǎng)不耐受影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果：腸內(nèi)營養(yǎng)液類型（OR=0.148，P=0.000，95％CI：0.063～0.344），早期灌腸(OR=0.184，P=0.000，95％CI：0

14、.082～0.416)，早期使用促胃動力藥(OR=0.134，P=0.000，95％CI：0.047～0.377)是降低喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率的獨立保護因素;進一步分析臨床常用防治措施對不同風(fēng)險等級患者FI發(fā)生的影響，結(jié)果顯示：早期灌腸（OR=0.193，P=0.028，95％CI：0.044～0.837），早期使用促胃動力藥（OR=0.146，P=0.026，95％CI：0.027～0.799），是降低高風(fēng)險等級患者FI發(fā)生率的獨立保護因素