重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的選擇策略

1、重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的選擇策略,周義東,主要內(nèi)容,常見ICU患者的類型及代謝特點(diǎn)ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的背景ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑 ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理,,重癥醫(yī)學(xué)與營(yíng)養(yǎng)支持概念的發(fā)展,重癥醫(yī)學(xué)定義對(duì)住院患者發(fā)生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進(jìn)行全方位支持和綜合治療的學(xué)科關(guān)鍵保護(hù)和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應(yīng)目的維持全身與各器官組織的新陳代謝手段營(yíng)養(yǎng)支持是

2、重要的手段,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),,,,,常見ICU患者的類型及其代謝特點(diǎn),患者類型,,,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中常見,營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率,~,營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報(bào)道發(fā)生率最高可達(dá)到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,營(yíng)

3、養(yǎng)不良造成的危害,ICU患者,,營(yíng)養(yǎng)不良,,,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,,,需要營(yíng)養(yǎng)支持治療,ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義,營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的演變,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),早期側(cè)重于對(duì)熱卡和多種基本營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充,現(xiàn)代超越了以

4、往提供能量、恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營(yíng)養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。,危重患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的,供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能調(diào)節(jié)代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸減少患者凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，防止其并發(fā)癥,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(

5、2006),危重患者營(yíng)養(yǎng)支持原則,重癥患者常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需給予營(yíng)養(yǎng)支持重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始延遲營(yíng)養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，并難以為后期的營(yíng)養(yǎng)治療所糾正營(yíng)養(yǎng)攝入不足和蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡與發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良與血源性感染相關(guān)，直接影響患者預(yù)后重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下，營(yíng)養(yǎng)支持很難有效實(shí)施,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者

6、營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),主要內(nèi)容,常見ICU患者的類型及代謝特點(diǎn)ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的背景ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑 ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理,,營(yíng)養(yǎng)支持治療的途徑,腸外營(yíng)養(yǎng)(Parenteral nutrition, PN),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Enteral nutrition, EN),中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),危重病人營(yíng)養(yǎng)支持方式？,外科重癥病人：循證醫(yī)學(xué)

7、TEN： 80%可耐受。EN+PN： 10%可接受混合形式。TPN： 10%無(wú)法耐受EN。TPN給我們喘息的機(jī)會(huì)，但最終想辦法是如何使用EN。,腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用指征,適用患者類型胃腸道功能障礙的重癥患者由于手術(shù)或解剖問題禁止適用胃腸道的重癥患者存在有尚未控制的腹部情況者如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等,適用對(duì)象,不能耐受腸內(nèi)的重癥患者,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌的重癥患者,

8、中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌,禁忌患者類型早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的水電解質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖尚未控制,一旦患者胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服飲食過度,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)小結(jié),Koretz RL et al, Am J Gastroentero

9、l 2007; 102:412-429.Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應(yīng)用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持任何原因?qū)е挛改c道功能不能應(yīng)用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),長(zhǎng)達(dá)10年的外科ICU營(yíng)養(yǎng)支持的研究報(bào)告,“If the gut function, use the gut ! If enteral nutritio

10、n can be used effectively, the critically ill patient can be saved.”“如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這個(gè)重危病人就有救了。”,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要作用,維持和改善腸粘膜屏障功能促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)促進(jìn)胃腸道激素的分泌營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)中的營(yíng)養(yǎng)因子直接進(jìn)入肝臟,黎介壽, 中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志 2003; 11(3):171-

11、172.,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說”,張崇廣, 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志 2003;13(12):46-47.,有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用指征,?經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；?營(yíng)養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；?胃腸道疾病：短腸綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；?其它：術(shù)前、后的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng),Q：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與

12、延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，哪個(gè)更好？,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)小結(jié),與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營(yíng)養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用重癥患者在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指：進(jìn)入ICU24小時(shí)或48小時(shí)內(nèi)，并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng),Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的

13、禁忌癥,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無(wú)改善患者，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,如何判斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否能開展？,?第一天：4-6小時(shí)檢測(cè)胃潴留，胃潴留液<200ml，只要無(wú)明顯腹脹，無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。?美藍(lán)吸收實(shí)驗(yàn)。?腸鳴音：?危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸沒有吸收功能。不要因?yàn)闆]有腸鳴音，而停止EN或降低速度。,重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施時(shí)機(jī),進(jìn)入ICU24-

14、48小時(shí)內(nèi)，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥。如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩。,重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始,延遲營(yíng)養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，并很難為后期的營(yíng)養(yǎng)治療所糾正。營(yíng)養(yǎng)攝入不足：蛋白質(zhì)、能量負(fù)平衡與發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良及血源性感染相關(guān)，直接影響患者預(yù)后。重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力。嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下，營(yíng)養(yǎng)支持很難有效實(shí)施。-

15、--這往往是預(yù)后差的病人。,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最少給多少？,重癥病人 急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持 允許性低熱卡 喂養(yǎng)原則,允許性低熱卡喂養(yǎng),目的：避免營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)并發(fā)癥，高血糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。供能超出機(jī)體代謝負(fù)荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害。--過

16、度喂養(yǎng)。能量：20-25千卡/KG/DAY應(yīng)激期渡過，增加，目標(biāo)喂養(yǎng)30-35千卡/KG/DAY。,主要內(nèi)容,常見ICU患者的類型及代謝特點(diǎn)ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的背景ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑 ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類,整蛋白、多肽、短肽、氨基酸,整蛋白 – 外源性蛋白質(zhì)形式，消化水解后吸收氨基酸 – 游離形式存在，直接吸收,李勇等, 肽營(yíng)養(yǎng)學(xué), 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出

17、版社.周愛儒, 生物化學(xué)第6版, 人民衛(wèi)生出版社.,人體內(nèi)蛋白質(zhì)消化吸收的過程,(整蛋白)蛋白質(zhì),,,,短肽吸收是蛋白吸收的主要途徑,蛋白質(zhì)在正常人體中的吸收形式主要為短肽 (67%)， 其次為游離氨基酸(33%)，而非僅僅游離氨基酸。,Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.,短肽比游離氨基酸更易吸收,李勇等, 肽營(yíng)養(yǎng)學(xué), 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.

18、,蛋白質(zhì)在肽的形式下極具活性，小分子的二肽和三肽比游離氨基酸更易吸收,短肽的吸收率是游離氨基酸的2-2.5倍短肽從腸道進(jìn)入血液只需幾-十幾分鐘短肽的吸收利用程度幾乎達(dá)到100%,,短肽的生物效價(jià)及營(yíng)養(yǎng)價(jià)值均高于游離氨基酸,短肽的營(yíng)養(yǎng)學(xué)作用,提高食物氨基酸的利用率，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成提高礦物質(zhì)的利用率促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育阻礙脂肪吸收降低腸道疾病的發(fā)生率,李勇等, 肽營(yíng)養(yǎng)學(xué), 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.,短肽吸收機(jī)制的六大特點(diǎn),不需消化，直接吸

19、收，完整進(jìn)入人體循環(huán)系統(tǒng)吸收速度快，如同靜脈針劑注射，快速發(fā)揮作用100%被吸收，完全被人體利用主動(dòng)吸收，H++依賴性載體介導(dǎo)吸收與擴(kuò)散吸收并存不需消耗人體能量或很少，不增加胃腸道負(fù)氮起載體作用，運(yùn)輸人體所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)到組織器官,李勇等, 肽營(yíng)養(yǎng)學(xué), 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.,不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的滲透,不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的滲透壓 (mOsmol/L),*指>550mOsmol/L,范輝，腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)制劑及特點(diǎn)。Downloaded

20、 from www.phr.com.cn/upload/2006613831957342.doc on August 25th, 2008.,滲透壓過高*會(huì)導(dǎo)致胃潴留、惡心、嘔吐、嚴(yán)重腹瀉及相關(guān)水及電解質(zhì)不足等,谷氨酰胺的重要作用,增強(qiáng)免疫細(xì)胞功能不增加促炎因子的產(chǎn)生促進(jìn)肌肉蛋白的合成改善氮平衡避免腸粘膜細(xì)胞的萎縮保護(hù)腸粘膜屏障減少感染并發(fā)癥,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受標(biāo)準(zhǔn),能耐

21、受應(yīng)用 EN 未出現(xiàn)不適較能耐受應(yīng)用 EN 后出現(xiàn)腹痛、腹脹或腹瀉，但經(jīng)治療可緩解不能耐受應(yīng)用 EN 出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、腹脹或腹瀉，被迫中斷EN,謝小平等, 中華胃腸外科雜志 2005; 8(6):539-540.,不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑比較：小結(jié),,,,,,,,,,,危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)決策流程圖,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),胃腸道是否有功能？,病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎？,危重癥病人普遍存在胃腸道功能障礙

22、,胃腸功能障礙消化、吸收障礙粘膜屏障功能障礙動(dòng)力障礙,黎介壽 腸衰竭—概念、營(yíng)養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護(hù)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2004 ，3 11 （2 ）65-67,危重癥病人普遍存在胃腸道功能障礙,消化吸收功能不全 常見：老年人，重度創(chuàng)傷，消化系統(tǒng)問題及疾病，術(shù)后，長(zhǎng)期臥床…… 。胃腸道粘膜結(jié)構(gòu)功能不全 常見：創(chuàng)傷或者手術(shù)后應(yīng)激，胃腸道疾病，胃腸道手術(shù)，進(jìn)食不能或者不足。,危重癥病人普遍存在胃腸道功能障礙,重癥病

23、人普遍存在 胃腸道功能障礙。開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)采取 序貫性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。,什么是序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療（SENT*）,根據(jù)胃腸道功能，選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)于胃腸道功能不全的患者首先提供短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受困難時(shí)，可加上部分胃腸外營(yíng)養(yǎng)）逐步過渡到胃腸道功能完整后提供含多種膳食纖維的整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理的專家共識(shí). “中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理的專家共識(shí)

24、”專家小組. 2006,主要內(nèi)容,常見ICU患者的類型及代謝特點(diǎn)ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的背景ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑 ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑 (1),經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過渡到口服飲食的患者優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行缺點(diǎn)：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點(diǎn)：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性增加缺點(diǎn)

25、：喂養(yǎng)開始階段，營(yíng)養(yǎng)液滲透壓不宜過高,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑 (2),胃造口螺旋型空腸管 PEJ在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營(yíng)養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)行胃腔減壓，可長(zhǎng)期留置優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥、減少返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)、可在喂養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行胃十二指腸減壓適用：有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下

26、胃造口管 PEG指在纖維胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口，將營(yíng)養(yǎng)管置入胃腔優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥；可長(zhǎng)期留置營(yíng)養(yǎng)管適用：昏迷、食道梗阻等長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥患者,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇,復(fù)爾凱家族：專業(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng),主要內(nèi)容,常見ICU患者的類型及代謝特點(diǎn)ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的背景ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑 ICU患者

27、的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的三大常見問題,,,,,腹瀉,高血糖,腹脹,重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療,應(yīng)激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨(dú)立因素高血糖的發(fā)病原因接受高熱卡膳：(6.28~8.37) ×103kJ/L糖尿病高代謝或皮質(zhì)激素治療期間老年患者：糖耐量不足,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)彭承宏等, 中國(guó)實(shí)用外科雜志 1995;

28、 15(6):362-364.,重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療,嚴(yán)格控制血糖的意義降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡)降低并發(fā)癥 (感染、膿毒血癥等等)縮短機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間降低住院總費(fèi)用,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),理想的目標(biāo)血糖：6.1-8.3 mmol/L,強(qiáng)化胰島素治療中的注意事項(xiàng),密切檢測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生控制葡萄糖的攝入量與速度在≤200g/d營(yíng)養(yǎng)液

29、的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動(dòng),任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平≤8.3mmol/L，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素,同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群營(yíng)養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細(xì)菌污染配制、輸送、室溫下時(shí)間過長(zhǎng),彭承宏等, 中國(guó)實(shí)

30、用外科雜志 1995; 15(6):362-364.,如何預(yù)防和治療腹瀉：疾病或藥物因素,高熱、脫水,,補(bǔ)充液體，糾正血容量+退熱+避免抗生素過分使用,脂肪吸收不良,,建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過高的營(yíng)養(yǎng)制劑,長(zhǎng)期禁食后,,先用葡萄糖鹽水進(jìn)行過渡，耐受后再行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),藥物影響,,暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+盡量停用藥物+霉菌感染，可添加益生菌,如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素,灌注速度過快,,速度由低到高，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵

31、,,用加熱器將配方維持在24-35攝氏度,,每24小時(shí)更換泵管及輸注管+嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,,不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方,配方冷,污染,營(yíng)養(yǎng)液配方,導(dǎo)致腹脹、惡心、嘔吐的因素,膳食的種類：高濃度、高脂含量藥物：麻醉劑腸麻痹胃無(wú)張力其他疾?。喝缫认傺?、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術(shù)后輸注溶液的濃度、溫度及速度,彭承宏等, 中國(guó)實(shí)用外科雜志 1995; 15(6):362-364.,如何處理腹脹,根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至?xí)和?/p>

32、輸注降低濃度冷液體加溫逐漸加量，使腸道有一定的適應(yīng)過程,彭承宏等, 中國(guó)實(shí)用外科雜志 1995; 15(6):362-364.,總結(jié),ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的選擇策略總結(jié),營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中常見相比腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的生存時(shí)間相似，并且感染并發(fā)癥、高血糖及住院時(shí)間更短只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應(yīng)用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營(yíng)養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用對(duì)于胃腸道