低血藥濃度他克莫司聯(lián)合激素對(duì)中等量蛋白尿IgA腎病的療效回顧.pdf

1、背景和目的：
　　IgA腎病(IgA nephropathy，IgAN)占中國(guó)原發(fā)性腎小球腎炎的30～40％，約有10～20％的IgAN患者會(huì)在10～20年內(nèi)進(jìn)展至終末期腎臟病(End-stage Kidney Disease，ESRD)[1，2]。蛋白尿＞1g/24h，高血壓和腎臟病理?yè)p害較重等都是該病預(yù)后不良的重要因素。其中蛋白尿水平與IgAN的進(jìn)展最為密切，國(guó)內(nèi)外研究均提示減少I(mǎi)gAN患者的尿蛋白排泄可以改善預(yù)后[3,4]。

2、與表現(xiàn)為少量蛋白尿(＜1g/24h)的IgAN患者相比，單一的RAS阻斷劑治療方案在病理改變較重（LeeⅢ～Ⅴ級(jí)）的中等量蛋白尿(1～3.5g/24h)患者中常難以取得滿意的效果。關(guān)于該類患者的治療目前尚未達(dá)成共識(shí)。近來(lái)陸續(xù)有研究嘗試使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合特殊免疫抑制劑的用藥方式治療病情較重（尿蛋白定量＞1g/24h或高度活動(dòng)性病理改變）的IgAN患者，并取得了不錯(cuò)的效果。但也發(fā)現(xiàn)如果免疫抑制劑的選擇和使用不當(dāng)，不僅難以取得滿意的療效還會(huì)帶

3、來(lái)副反應(yīng)的增加[5]。
　　近年，隨著各種新型免疫抑制劑應(yīng)用研究的推進(jìn)，IgAN的治療取得了顯著的進(jìn)步。他克莫司(tacrolimus，TAC)作為一種大環(huán)內(nèi)酯類藥物，擁有與環(huán)孢素相似的作用機(jī)理：通過(guò)與細(xì)胞內(nèi)FK506蛋白結(jié)合降低鈣調(diào)磷酸酶活性，從而影響T細(xì)胞的活化和多種細(xì)胞因子的表達(dá)[6]。該藥自被應(yīng)用于腎臟疾病治療以來(lái)，顯示出了良好的效果和安全性。已有研究表明：TAC能夠有效降低IgAN患者的尿蛋白水平，延緩腎損傷進(jìn)展。但由于

4、該藥在腎病領(lǐng)域使用時(shí)間較短，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較少，多數(shù)臨床醫(yī)生依然參照其在移植免疫治療中的用藥方案，初始劑量普遍較大，維持血藥濃度較高，表現(xiàn)出了腎功能異常、骨髓抑制、感染、血糖升高等副作用。對(duì)中等量蛋白尿IgAN患者如何安全、有效、規(guī)范、經(jīng)濟(jì)地聯(lián)合使用TAC和激素是目前這一領(lǐng)域的重要問(wèn)題。本研究回顧性分析本院腎科以小劑量起始、低血藥濃度維持的TAC聯(lián)合中小劑量糖皮質(zhì)激素治療中等量蛋白尿IgAN的療效和安全性，為該類患者探尋更優(yōu)的治療方式。<

5、br>　　方法：
　　回顧性篩選2010年1月至2015年01月在第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎科確診為L(zhǎng)eeⅢ～Ⅴ級(jí)并表現(xiàn)為中等量蛋白尿的IgAN患者64例。依據(jù)患者使用的治療方案分為T(mén)AC+激素組(n=34)和單激素組(n=30)。TAC+激素組的用藥方案為：TAC0.02～0.05mg/kg.d起始口服，并于用藥后7～10天開(kāi)始檢查12h血藥濃度，逐漸調(diào)整服藥劑量和頻次，使血藥谷濃度維持在3～5ng/ml，強(qiáng)的松0.5mg/kg

6、.d(最大劑量不超過(guò)40mg/d)起始口服，緩慢減量至15mg/d維持;激素組用藥方案為：強(qiáng)的松1mg/kg.d（最大劑量不超過(guò)70mg/d）起始口服，緩慢減量至15mg/d維持。所有患者均被給予了常規(guī)劑量的ACEI或ARB治療。收集分析患者治療前及治療后第1、3、6個(gè)月時(shí)的24h尿蛋白定量、肝腎功及血常規(guī)等數(shù)據(jù)，并記錄發(fā)生的不良反應(yīng)。其中各臨床指標(biāo)水平間比較采用t檢驗(yàn)，組間緩解率比較采用X2檢驗(yàn)。
　　結(jié)果：
　　兩組患者

7、在治療6個(gè)月后24h尿蛋白定量值均出現(xiàn)了顯著下降，血白蛋白值均明顯升高，各自與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）。TAC+激素表現(xiàn)出了更強(qiáng)的降低患者尿蛋白排泄的作用，24h尿蛋白定量降低值在治療第1、3、6月時(shí)與單激素組比較均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05）;但兩組完全緩解率和總有效率比較無(wú)明顯差異(P＞0.05）。在對(duì)治療前后血肌酐、估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)的監(jiān)測(cè)中未發(fā)現(xiàn)低血藥濃度TAC聯(lián)合中小劑量激素出現(xiàn)腎功能損害現(xiàn)象，