LPHP-PHILOS治療成人肱骨近端骨折的系統(tǒng)評(píng)價(jià).pdf

1、肱骨近端骨折（Proximal humerus fractures，PHFs）占全身各部分骨折比例為4-5%，年發(fā)生率為6.6/1000人。其發(fā)生幾率隨著年齡增大迅速增高，女性發(fā)生率幾乎兩倍于男性，但大部分的PHFs是未移位或者微小移位骨折。由于PHFs的發(fā)病率及流行趨勢(shì)與人口老齡化關(guān)系密切，因而受到創(chuàng)傷骨科界越來(lái)越廣泛的關(guān)注。 PHFs的分類是由Kocher于1896年首先提出。1934年Codman提出了PHFs解剖學(xué)分類

2、，而Neer于1970年對(duì)其進(jìn)行了改良形成了目前使用最為廣泛的PHFs的Neer四部分分類法。PHFs的治療目前有很多種方案，包括保守治療，經(jīng)皮內(nèi)固定，使用不同內(nèi)置物的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定以及肱骨頭置換（humerus head replac--ement，HHR）。雖然已有大量臨床研究試圖闡明不同方法治療肱骨近端骨折的優(yōu)缺點(diǎn)，但僅僅根據(jù)目前的研究證據(jù)想要得出有意義的結(jié)論為時(shí)尚早。 對(duì)于移位、不穩(wěn)定等復(fù)雜肱骨近端骨折來(lái)說(shuō)，采用手術(shù)治療

3、較為適宜。骨折經(jīng)手術(shù)內(nèi)固定后可以允許肩肘關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)而避免了關(guān)節(jié)僵硬。但是由于普通的切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定會(huì)導(dǎo)致較高的并發(fā)癥發(fā)生率且預(yù)后不良，所以仍有大量觀點(diǎn)認(rèn)為采用保守治療可能更為適宜。 鎖定鋼板（角穩(wěn)定鋼板）、角穩(wěn)定螺釘?shù)某霈F(xiàn)使肱骨近端骨折特別是合并骨質(zhì)疏松性骨折的治療提供了新的治療手段選擇。繼2000年3月鎖定加壓鋼板（Locking Compr——ession Plate，LCP）開(kāi)始臨床應(yīng)用之后，2001年第一季度A0又

4、全球同步推出了專用的肱骨近端鎖定鋼板（Locking Proximal humerus plate，LPHP）和肱骨近端內(nèi)鎖定系統(tǒng)（Proximal Humeral Internal Locking System，PHILOS）。2003年Kostler發(fā)表了第一篇有關(guān)LPHP臨床報(bào)道。迄今為止，已有大量文獻(xiàn)對(duì)LPHP和PHILOS的生物力學(xué)性能和臨床療效進(jìn)行了深入探討。具有角穩(wěn)定特性的鎖定鋼板能夠?qū)?fù)雜的、骨質(zhì)疏松的肱骨近端骨折提供較

5、佳的穩(wěn)定性從而使早期康復(fù)成為可能，而一些復(fù)雜、之前必須應(yīng)用肩關(guān)節(jié)置換治療的的Neer四部分骨折也可以使用LPHP/PHILOS或其他角穩(wěn)定性鎖定鋼板治療并達(dá)到滿意效果。但迄今為止并沒(méi)有足夠的比較LPHP/PHILOS此類鎖定鋼板與其他外科治療手段治療肱骨近端骨折的并發(fā)癥、臨床轉(zhuǎn)歸等方面的隨機(jī)或非隨機(jī)對(duì)照研究文獻(xiàn)。 為科學(xué)地評(píng)估LPHP/PHILOS此類鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的臨床效果，本研究針對(duì)國(guó)內(nèi)外發(fā)表的LPHP/PHILO

6、S治療成人肱骨近端骨折相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期為臨床醫(yī)生治療肱骨近端骨折選擇手術(shù)方式提供理論依據(jù)。包括對(duì)每篇文獻(xiàn)的方法學(xué)和功能轉(zhuǎn)歸進(jìn)行了評(píng)估，通過(guò)采用一致的納入標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估方式以及多樣的質(zhì)量評(píng)估方法來(lái)降低潛在的研究者偏倚。 目的: 1.系統(tǒng)評(píng)價(jià)LPHP/PHILOS與其他內(nèi)固定裝置治療成人肱骨近端骨折的總體療效差異。 2.LPHP/PHILOS與其他內(nèi)固定裝置治療成人肱骨近端骨折的療效分組比較。

7、3.系統(tǒng)評(píng)價(jià)LPHP/PHILOS和半肩關(guān)節(jié)置換治療成人肱骨近端骨折的療效差異。 方法: 1.根據(jù)不同的研究目的，按PICO程式（Participant，Intervention，Comparator，Outcome）制定相應(yīng)的詳細(xì)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（包括研究對(duì)象的特征、干預(yù)措施以及結(jié)局指標(biāo)的測(cè)量），同時(shí)根據(jù)擬定的上述標(biāo)準(zhǔn)制定出系統(tǒng)、全面的檢索策略，所選擇的文獻(xiàn)設(shè)計(jì)類型視檢索需要可分為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized C

8、ontrolled Trials，RCTs）、半隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（Quasi RandomizedControlled Trials，Quasi-RCTs）、非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（Non Randomized Controlled Trials，Non-RCTs）。 2.計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書(shū)館、Medline數(shù)據(jù)庫(kù)、Embase數(shù)據(jù)庫(kù)（外文不限定語(yǔ)種）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)和維普全文數(shù)據(jù)庫(kù)，手工檢索相關(guān)文獻(xiàn)

9、的參考文獻(xiàn)及4種中文主要骨科雜志。收集并篩選出符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的上述類型研究文獻(xiàn)，包括LPHP/PHILOS內(nèi)固定與其他傳統(tǒng)內(nèi)固定治療成人肱骨近端骨折的各種隨機(jī)/半隨機(jī)對(duì)照/非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，肩關(guān)節(jié)置換與LPHP/PHILOS內(nèi)固定比較治療成人肱骨近端骨折的隨機(jī)/半隨機(jī)對(duì)照/非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。 3.按照隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格評(píng)價(jià)各個(gè)相關(guān)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量，評(píng)價(jià)條目包括對(duì)隨機(jī)方法、隨機(jī)分配方案隱藏、盲法實(shí)施和失訪的描述。各

10、個(gè)納入研究的真實(shí)性可根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)推薦的簡(jiǎn)單評(píng)估法進(jìn)行質(zhì)量分級(jí)，包括A、B、C三個(gè)等級(jí)。 4.在嚴(yán)格質(zhì)量評(píng)價(jià)后，對(duì)收集的各相關(guān)研究進(jìn)行資料數(shù)據(jù)提取，主要是結(jié)局測(cè)量指標(biāo)的數(shù)據(jù)提取，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（Relative Risk，RR）表示，計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差（Weighted Mean Difference，WMD）表示，兩者均

11、給出95%可信區(qū)間（Confidence Interval，CI）。各研究合并前先分析臨床異質(zhì)性，若干預(yù)措施不同，則采用亞組分析。研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性檢驗(yàn)采用卡方檢驗(yàn)，以α=0.1為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)采用固定效應(yīng)模型分析。如存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。對(duì)無(wú)法行定量合成或者極低事件發(fā)生率的測(cè)量指標(biāo)，則通過(guò)描述進(jìn)行定性評(píng)價(jià)。 結(jié)果: 1.LPHP/PHILOS與其他內(nèi)固定治療成人肱骨近端骨折的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

12、共納入18個(gè)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，所有18個(gè)研究均為C級(jí)。資料分析結(jié)果顯示：LPHP/PHILOS固定與其他內(nèi)固定方式比較，前者異位骨化率和肱骨頭壞死率顯著較高；而螺釘松動(dòng)率明顯較低。 2.第二部分納入試驗(yàn)與第一部分相同。資料分析顯示：LPHP/PHILOS的異位骨化幾率高于PHN組。LPHP/PHILOS的Neer評(píng)分優(yōu)良率、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限發(fā)生率與經(jīng)皮內(nèi)固定組無(wú)顯著性差異；而LPHP/PHILOS的Neer評(píng)分優(yōu)良率及螺釘松動(dòng)發(fā)生率

13、明顯優(yōu)于常規(guī)鋼板組；傳統(tǒng)鋼板組與LPHP/PHILOS組的術(shù)后肱骨頭壞死率及肩峰撞擊率無(wú)顯著性差異。CHS組肱骨頭壞死率低于LPHP/PHILOS組。 3.LPHP/PHILOS與半肩關(guān)節(jié)置換治療成人肱骨近端骨折的系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入7個(gè)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，1個(gè)半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，方法學(xué)質(zhì)量均為C級(jí)。資料分析結(jié)果顯示：半肩關(guān)節(jié)置換與LPHP/PHILOS比較Neer評(píng)分優(yōu)良率無(wú)顯著性差異；其他有效性及安全性指標(biāo)缺乏有意義結(jié)論。 結(jié)論:

14、 目前認(rèn)為L(zhǎng)PHP/PHILOS與傳統(tǒng)內(nèi)固定組在特定條件下各有利弊，必須根據(jù)患者骨折類型及全身情況確定手術(shù)方案。不能盲目擴(kuò)大LPHP/PHILOS的臨床適應(yīng)癥。臨床治療方案要結(jié)合患者的病情甚至經(jīng)濟(jì)情況綜合考慮。而大部分研究者傾向?qū)夏?、特別是高齡患者采用半肩關(guān)節(jié)置換。 限于納入的研究質(zhì)量和患者例數(shù)有限，各組之間存在一定的異質(zhì)性，可能會(huì)影響結(jié)果的精確性及結(jié)論的正確性，需謹(jǐn)慎應(yīng)用結(jié)論。但本研究已經(jīng)是目前LPHP/PHILOS