LPHP-PHILOS治療成人肱骨近端骨折的系統(tǒng)評價.pdf

1、肱骨近端骨折（Proximal humerus fractures，PHFs）占全身各部分骨折比例為4-5%，年發(fā)生率為6.6/1000人。其發(fā)生幾率隨著年齡增大迅速增高，女性發(fā)生率幾乎兩倍于男性，但大部分的PHFs是未移位或者微小移位骨折。由于PHFs的發(fā)病率及流行趨勢與人口老齡化關系密切，因而受到創(chuàng)傷骨科界越來越廣泛的關注。 PHFs的分類是由Kocher于1896年首先提出。1934年Codman提出了PHFs解剖學分類

2、，而Neer于1970年對其進行了改良形成了目前使用最為廣泛的PHFs的Neer四部分分類法。PHFs的治療目前有很多種方案，包括保守治療，經皮內固定，使用不同內置物的切開復位內固定以及肱骨頭置換（humerus head replac--ement，HHR）。雖然已有大量臨床研究試圖闡明不同方法治療肱骨近端骨折的優(yōu)缺點，但僅僅根據(jù)目前的研究證據(jù)想要得出有意義的結論為時尚早。 對于移位、不穩(wěn)定等復雜肱骨近端骨折來說，采用手術治療

3、較為適宜。骨折經手術內固定后可以允許肩肘關節(jié)的早期活動而避免了關節(jié)僵硬。但是由于普通的切開復位鋼板內固定會導致較高的并發(fā)癥發(fā)生率且預后不良，所以仍有大量觀點認為采用保守治療可能更為適宜。 鎖定鋼板（角穩(wěn)定鋼板）、角穩(wěn)定螺釘?shù)某霈F(xiàn)使肱骨近端骨折特別是合并骨質疏松性骨折的治療提供了新的治療手段選擇。繼2000年3月鎖定加壓鋼板（Locking Compr——ession Plate，LCP）開始臨床應用之后，2001年第一季度A0又

4、全球同步推出了專用的肱骨近端鎖定鋼板（Locking Proximal humerus plate，LPHP）和肱骨近端內鎖定系統(tǒng)（Proximal Humeral Internal Locking System，PHILOS）。2003年Kostler發(fā)表了第一篇有關LPHP臨床報道。迄今為止，已有大量文獻對LPHP和PHILOS的生物力學性能和臨床療效進行了深入探討。具有角穩(wěn)定特性的鎖定鋼板能夠對復雜的、骨質疏松的肱骨近端骨折提供較

5、佳的穩(wěn)定性從而使早期康復成為可能，而一些復雜、之前必須應用肩關節(jié)置換治療的的Neer四部分骨折也可以使用LPHP/PHILOS或其他角穩(wěn)定性鎖定鋼板治療并達到滿意效果。但迄今為止并沒有足夠的比較LPHP/PHILOS此類鎖定鋼板與其他外科治療手段治療肱骨近端骨折的并發(fā)癥、臨床轉歸等方面的隨機或非隨機對照研究文獻。 為科學地評估LPHP/PHILOS此類鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的臨床效果，本研究針對國內外發(fā)表的LPHP/PHILO

6、S治療成人肱骨近端骨折相關文獻進行了系統(tǒng)評價，以期為臨床醫(yī)生治療肱骨近端骨折選擇手術方式提供理論依據(jù)。包括對每篇文獻的方法學和功能轉歸進行了評估，通過采用一致的納入標準、標準的評估方式以及多樣的質量評估方法來降低潛在的研究者偏倚。 目的: 1.系統(tǒng)評價LPHP/PHILOS與其他內固定裝置治療成人肱骨近端骨折的總體療效差異。 2.LPHP/PHILOS與其他內固定裝置治療成人肱骨近端骨折的療效分組比較。

7、3.系統(tǒng)評價LPHP/PHILOS和半肩關節(jié)置換治療成人肱骨近端骨折的療效差異。 方法: 1.根據(jù)不同的研究目的，按PICO程式（Participant，Intervention，Comparator，Outcome）制定相應的詳細的納入與排除標準（包括研究對象的特征、干預措施以及結局指標的測量），同時根據(jù)擬定的上述標準制定出系統(tǒng)、全面的檢索策略，所選擇的文獻設計類型視檢索需要可分為隨機對照試驗（Randomized C

8、ontrolled Trials，RCTs）、半隨機對照實驗（Quasi RandomizedControlled Trials，Quasi-RCTs）、非隨機對照實驗（Non Randomized Controlled Trials，Non-RCTs）。 2.計算機檢索Cochrane圖書館、Medline數(shù)據(jù)庫、Embase數(shù)據(jù)庫（外文不限定語種）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫和維普全文數(shù)據(jù)庫，手工檢索相關文獻

9、的參考文獻及4種中文主要骨科雜志。收集并篩選出符合納入與排除標準的上述類型研究文獻，包括LPHP/PHILOS內固定與其他傳統(tǒng)內固定治療成人肱骨近端骨折的各種隨機/半隨機對照/非隨機對照實驗，肩關節(jié)置換與LPHP/PHILOS內固定比較治療成人肱骨近端骨折的隨機/半隨機對照/非隨機對照實驗。 3.按照隨機對照試驗的質量評價標準嚴格評價各個相關納入研究的方法學質量，評價條目包括對隨機方法、隨機分配方案隱藏、盲法實施和失訪的描述。各

10、個納入研究的真實性可根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價員手冊推薦的簡單評估法進行質量分級，包括A、B、C三個等級。 4.在嚴格質量評價后，對收集的各相關研究進行資料數(shù)據(jù)提取，主要是結局測量指標的數(shù)據(jù)提取，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.0統(tǒng)計軟件進行Meta分析。計數(shù)資料采用相對危險度（Relative Risk，RR）表示，計量資料采用加權均數(shù)差（Weighted Mean Difference，WMD）表示，兩者均

11、給出95%可信區(qū)間（Confidence Interval，CI）。各研究合并前先分析臨床異質性，若干預措施不同，則采用亞組分析。研究間統(tǒng)計學異質性檢驗采用卡方檢驗，以α=0.1為檢驗水準。無統(tǒng)計學異質性時采用固定效應模型分析。如存在統(tǒng)計學異質性，則采用隨機效應模型進行分析。對無法行定量合成或者極低事件發(fā)生率的測量指標，則通過描述進行定性評價。 結果: 1.LPHP/PHILOS與其他內固定治療成人肱骨近端骨折的系統(tǒng)評價

12、共納入18個非隨機對照試驗，所有18個研究均為C級。資料分析結果顯示：LPHP/PHILOS固定與其他內固定方式比較，前者異位骨化率和肱骨頭壞死率顯著較高；而螺釘松動率明顯較低。 2.第二部分納入試驗與第一部分相同。資料分析顯示：LPHP/PHILOS的異位骨化幾率高于PHN組。LPHP/PHILOS的Neer評分優(yōu)良率、肩關節(jié)活動受限發(fā)生率與經皮內固定組無顯著性差異；而LPHP/PHILOS的Neer評分優(yōu)良率及螺釘松動發(fā)生率

13、明顯優(yōu)于常規(guī)鋼板組；傳統(tǒng)鋼板組與LPHP/PHILOS組的術后肱骨頭壞死率及肩峰撞擊率無顯著性差異。CHS組肱骨頭壞死率低于LPHP/PHILOS組。 3.LPHP/PHILOS與半肩關節(jié)置換治療成人肱骨近端骨折的系統(tǒng)評價共納入7個非隨機對照試驗，1個半隨機對照試驗，方法學質量均為C級。資料分析結果顯示：半肩關節(jié)置換與LPHP/PHILOS比較Neer評分優(yōu)良率無顯著性差異；其他有效性及安全性指標缺乏有意義結論。 結論:

14、 目前認為LPHP/PHILOS與傳統(tǒng)內固定組在特定條件下各有利弊，必須根據(jù)患者骨折類型及全身情況確定手術方案。不能盲目擴大LPHP/PHILOS的臨床適應癥。臨床治療方案要結合患者的病情甚至經濟情況綜合考慮。而大部分研究者傾向對老年、特別是高齡患者采用半肩關節(jié)置換。 限于納入的研究質量和患者例數(shù)有限，各組之間存在一定的異質性，可能會影響結果的精確性及結論的正確性，需謹慎應用結論。但本研究已經是目前LPHP/PHILOS