神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻切除顱咽管瘤手術(shù)的技術(shù)細(xì)節(jié)、臨床結(jié)果與并發(fā)癥分析.pdf

1、目的：
　　本研究中介紹我們的經(jīng)驗，以評估神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻經(jīng)蝶入路切除顱咽管瘤的安全性和有效性。
　　方法：
　　回顧性分析了山東大學(xué)齊魯醫(yī)院自2009年7月至2014年6月以來收治的98例行內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除腫瘤的顱咽管瘤患者的臨床資料。同時，與同期的95例經(jīng)顯微鏡開顱入路切除顱咽管瘤的病例資料進行比較。研究排除了顯微鏡經(jīng)蝶入路顱咽管瘤手術(shù)病例，因為這些病例中，僅局限于鞍內(nèi)的顱咽管瘤，或者囊性顱咽管瘤引流。內(nèi)鏡輔助顯微

2、鏡和聯(lián)合入路也被排除。研究系統(tǒng)分析了患者的性別、年齡、臨床表現(xiàn)、腫瘤大?。ㄖ睆剑?、內(nèi)分泌表現(xiàn)、手術(shù)方式、切除程度、術(shù)后癥狀緩解情況、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、住院時間以及隨訪結(jié)果。所有病例都進行術(shù)前評估，包括研究腫瘤影像學(xué)特點、調(diào)整水電解質(zhì)平衡以及對垂體功能低下的患者予以相應(yīng)激素的替代治療。
　　內(nèi)鏡組:所有病例均行純內(nèi)鏡下經(jīng)鼻經(jīng)蝶入路（標(biāo)準(zhǔn)或者擴大）切除顱咽管瘤，手術(shù)在全麻下進行，采用兩人四手雙鼻孔方式操作。全麻成功后，患者平臥于手術(shù)臺上

3、，頭稍后昂15-30度，以May-field三點頭架固定。床頭抬高約15度，使患者頭部略高于心臟位置，以利于血液回流心臟。頭偏向左側(cè)肩部并略向右轉(zhuǎn)朝向術(shù)者，這樣有利于術(shù)者操作。鼻腔用碘伏棉片消毒，中鼻甲后部和前上方，以及鼻中隔粘膜用利多卡因腎上腺素(1∶100000)棉片浸潤。消毒好股部皮膚備用，如需要修補顱底，則從股部取筋膜和脂肪。對于腫瘤較大的病例，估計到術(shù)中發(fā)生腦脊液漏的幾率較大，需要顱底修補，在手術(shù)開始之初，就游離鼻粘膜瓣。我們

4、常規(guī)采用Hadad的方法游離鼻粘膜瓣，根據(jù)預(yù)計所需粘膜瓣的長度和寬度決定切口的位置。如果所需粘膜瓣較大，第一刀切口可在鼻前庭處，鼻小柱的后方做縱行切口，然后向下延伸，下方可達鼻腔硬腭面，上方沿鼻中隔向內(nèi)直到犁骨處。將游離好的粘膜瓣置于后鼻孔備用。
　　我們通常采取兩種方式修補鞍底缺損。對于小的腫瘤，采用的標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)蝶入路，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，則采用常規(guī)修補方法，即止血紗和明膠海綿填塞術(shù)腔，人工硬膜襯于硬膜缺損處的內(nèi)側(cè)面，人工硬膜邊緣要

5、略大于鞍底硬膜缺損，以充分覆蓋缺損。少許明膠海綿覆蓋于骨窗內(nèi)，在外覆蓋另一層人工硬膜，然后噴涂生物蛋白膠，明膠海綿填塞蝶竇腔。對于大的腫瘤，擴大入路切除的，或者術(shù)中明顯腦脊液漏的，采用帶血管蒂的鼻粘膜瓣旋轉(zhuǎn)貼敷的多層修補技術(shù)重建顱底。從股部取適合大小的筋膜，修剪后放置于硬膜內(nèi)，筋膜邊緣要略大于硬膜缺損邊緣，以保證筋膜充分覆蓋硬膜缺損口。顱底骨質(zhì)缺損處覆蓋一層明膠海綿以暫時支撐修補的筋膜組織。然后，將之前備好放于鼻后孔處的帶蒂粘膜瓣取出，

6、翻轉(zhuǎn)覆蓋于顱底骨質(zhì)缺損處，使粘膜瓣充分與顱底骨質(zhì)貼合。粘膜瓣上噴涂一層生物蛋白膠增加修補材料之間的粘合性，接著用明膠海綿填塞蝶竇腔，然后鼻腔放置膨脹海綿。術(shù)中靜滴三代抗生素羅氏芬。手術(shù)后一般不放置腰穿引流。
　　術(shù)后三代抗生素靜脈滴注約5-10天。術(shù)后抽血檢測內(nèi)分泌水平，術(shù)后1-3天行MR或者CT檢查以明確腫瘤切除程度，術(shù)后第3天拔出鼻腔膨脹海綿。保持患者情緒穩(wěn)定，血壓平穩(wěn)，大便通暢，避免顱內(nèi)壓升高的動作。對于年老患者，勤翻身拍背

7、促排痰，避免墜積性肺炎。3個月到半年門診隨訪MR。進行Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能狀態(tài)評估。
　　開顱組:術(shù)前準(zhǔn)備與內(nèi)鏡組基本相同。手術(shù)方式根據(jù)腫瘤的大小和位置不同，選擇合適的手術(shù)入路，如翼點入路、雙額底縱裂入路、經(jīng)胼胝體入路等（詳細(xì)手術(shù)方式略）。術(shù)后管理也與內(nèi)鏡組相似。
　　結(jié)果：
　　內(nèi)鏡組:男55例，占56.1％，年齡段14-81歲，平均年齡47.5歲，35歲到64歲患者占61.2％。隨訪時間7

8、到60個月，平均38個月。最常見的癥狀為視力下降，55例，占56.1％，其次是頭痛，52例，占53.1％，多飲多尿者16例(16.3％)，泌乳閉經(jīng)或無初潮者7例，占7.1％，反應(yīng)遲鈍、記憶力下降者比例也為7.1％，身材矮小、發(fā)育不良者與疲勞無力者均占5.1％，其他癥狀如行為改變、性功能下降、四肢抽搐、癲癇發(fā)作、小便失禁或遺尿、眼斜視及面部麻木等散見，1到3例不等，占1.0％-3.1％。術(shù)前檢查中，30例患者表現(xiàn)為垂體功能不全，占30.6

9、％，其中低皮質(zhì)醇19例(19.4％)，低T4者6例(6.1％)，低皮質(zhì)醇低T4者5例(5.1％)。泌乳素升高者7例，占7.1％。關(guān)于腫瘤類型，鞍膈下型5例，占5.1％，視交叉周圍型65例，占66.3％，三腦室內(nèi)型28例，占28.6％。腫瘤最大徑在1-3cm間的58例，占59.2％，3-6cm者32例，占32.7％，大于6cm者占5.1％。
　　術(shù)后達到全切者35例(35.7％)，次全切者31例(31.6％)，大部全切者23例(23

10、.5％)，不全切除或者減壓及活檢者9例(9.2％)。55例術(shù)前有視力下降表現(xiàn)的患者中，9例術(shù)后視力正常，占16.4％，43例視力改善，占78.2％，3例無變化，占5.5％，無術(shù)后視力惡化病例。37例術(shù)前內(nèi)分泌異常的患者中，3例術(shù)后內(nèi)分泌轉(zhuǎn)為正常，占8.1％，10例改善，占27.0％，24例無變化，占64.9％。術(shù)后新發(fā)一過性尿崩19例，占19.4％，永久性尿崩9例，占9.2％，16例術(shù)前多飲多尿癥狀者，術(shù)后均無改善。術(shù)后腦脊液漏發(fā)生在5

11、例患者中，占5.1％。新發(fā)垂體功能不全15例，占15.3％。顱內(nèi)感染2例，占2.0％。顱內(nèi)出血1例(1.0％)，為鞍內(nèi)少量出血，及時返回手術(shù)室，在內(nèi)鏡下清除血腫。無頸內(nèi)動脈損傷、下丘腦損傷、腦水腫及死亡病例。平均住院時間10天。在平均38個月（6到60個月）的隨訪時間內(nèi)，復(fù)發(fā)25例，占25.5％。98例生存患者的生活質(zhì)量評分，優(yōu)11例(11.2％)，良42例(42.9％)，優(yōu)良率54.1％，可26例(26.5％)，差11例(11.2％)

12、，極差5例(5.1％)，死亡3例，占3.1％。
　　開顱組:男56例，女39例，年齡段3到75歲，18歲以下17例，19-34歲19例，3549歲31例，50-64歲23例，65歲以上5例，35-64歲年齡段占56.8％，平均年齡44.5歲。隨訪時間6到62月，平均41月。以視力下降為首發(fā)表現(xiàn)的患者最多，為53例(55.8％)，頭痛者據(jù)第二位，為49例(51.6％)，多飲多尿者17例(17.9％)，泌乳閉經(jīng)或無初潮者11例(11.

13、6％)，身材矮小、發(fā)育不良和疲勞無力者分別為8例(8.4％)和7例(7.4％)，然后是反應(yīng)遲鈍、記憶力下降者，為6例(6.3％)，其他癥狀如性功能下降、嗅覺喪失、四肢抽搐、眼斜視及小便失禁或遺尿等較少見，例數(shù)1到3例不等，未見癲癇發(fā)作、行為改變和面部麻木表現(xiàn)者。內(nèi)分泌檢查結(jié)果，低皮質(zhì)醇20例(21.1％)，低T4者7例(7.4％)，低皮質(zhì)醇和T4者3例(3.2％)，高泌乳素分泌者11例(11.6％)。MR表現(xiàn)鞍膈下型4例(4.2％)，視

14、交叉周圍型58例(61.1％)，三腦室內(nèi)型33例(34.7％)。腫瘤最大徑在1-3cm之間者54例(56.8％)，3到6cm間者33例(34.7％)，大于6cm者8例(8.4％)。
　　手術(shù)后達到全切除者39例(41.1％)，次全切29例(30.5％)，大部分全切者20例(21.1％)，殘留或者活檢7例(7.3％).53例術(shù)前有視力損害的患者中，術(shù)后視力恢復(fù)正常者7例(13.2％)，視力提高者36例(67.9％)，較術(shù)前無變化者8

15、例(15.1％)，惡化者2例(3.8％)，均為術(shù)前視力下降，術(shù)后單眼失明。另有7例(7.3％)患者，術(shù)前視力正常，術(shù)后出現(xiàn)視力下降。有內(nèi)分泌異常的41例患者中，4例(9.8％)術(shù)后內(nèi)分泌正常，9例(22.0％)改善，28例(68.2％)無變化。術(shù)后新發(fā)生一過性尿崩者31例(32.6％)，永久性尿崩23例(24.2％)，術(shù)前有尿崩癥狀者，術(shù)后未見明顯好轉(zhuǎn)。該組未見術(shù)后腦脊液漏發(fā)生。新發(fā)垂體功能不全34例(35.8％)，顱內(nèi)出血8例(8.4

16、％)，腦水腫3例(3.2％)，二次手術(shù)6例(6.3％)，顱內(nèi)感染9例(9.5％)，皮緣壞死、皮下積液和帽狀腱膜下積血7例(7.4％)，有7例(7.4％)發(fā)生下丘腦損傷，表現(xiàn)為體溫異常和電解質(zhì)失調(diào)。2例(2.1％)發(fā)生頸內(nèi)動脈分支損傷。死亡2例(2.1％)。在對93例患者的隨訪中，23例(24.7％)復(fù)發(fā)，5年生存者88例(94.6％)，生活質(zhì)量評分優(yōu)者9例(9.7％)，良者37例(39.8％)，可25例(26.9％)，差10例(10.7

17、％)，極差7(7.5％)，5例(5.4％)死亡。
　　結(jié)論：
　　神經(jīng)內(nèi)鏡是一種方興未艾的、新穎的神經(jīng)外科技術(shù)，具有無可比擬的視野和良好的照明條件，它更貼近手術(shù)目標(biāo)，創(chuàng)傷小，對腦組織無牽拉，對顱底神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)影響小，無頭部切口瘢痕。這些優(yōu)點使內(nèi)鏡更適合于顱底腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)，并且隨著科技的發(fā)展和內(nèi)鏡器械的不斷改進，內(nèi)鏡在神經(jīng)外科中的應(yīng)用必將更廣泛。綜上所述，我們可以得出以下結(jié)論:
　　一、EETA顱咽管瘤切除術(shù)是一種微創(chuàng)