缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估.pdf

1、目的:缺血性卒中是高度異質(zhì)性疾病,不同的病因、病理生理機(jī)制及危險(xiǎn)因素影響了不同卒中患者的治療和預(yù)防措施,同時(shí)也決定了不同的卒中患者卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的差別。因此,對(duì)急性缺血性卒中患者的復(fù)發(fā)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層有助于優(yōu)化卒中的治療方案和二級(jí)預(yù)防措施。
　　 卒中預(yù)測(cè)評(píng)估量表有助于識(shí)別卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者,從而提高患者和醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),合理選擇二級(jí)預(yù)防措施。Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表(EssenStroke Risk Score,ESRS)是一個(gè)簡(jiǎn)

2、便而易于臨床操作的9分量表,該量表來(lái)源于氯吡格雷與阿司匹林對(duì)照研究用于缺血性事件高危患者的臨床試驗(yàn)(the Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Eventstrial,CAPRIE)研究數(shù)據(jù),是一個(gè)針對(duì)非房顫缺血性卒中患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)模型。它以患者的年齡、高血壓病、糖尿病、吸煙史、心肌梗死病史等腦血管病危險(xiǎn)因素作為評(píng)分指標(biāo),將腦血管事件的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)作為

3、標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層,經(jīng)大規(guī)模卒中人群研究證實(shí)Essen評(píng)分對(duì)于卒中的復(fù)發(fā)和復(fù)合心血管事件的發(fā)生具有有效、可行的預(yù)測(cè)價(jià)值。研究顯示Essen評(píng)分低于3分患者年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)小于4％,為低危人群;3-6分為高度風(fēng)險(xiǎn),年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為7％-9％左右,6分以上者為極高度風(fēng)險(xiǎn),年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)11％。因此,Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表可以預(yù)測(cè)卒中患者的卒中和復(fù)合心血管事件的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),評(píng)估患者卒中危險(xiǎn)分層并指導(dǎo)用藥。
　　 改良TOAST病

4、因分型依據(jù)患者的臨床資料及輔助檢查將缺血性卒中的病因分為五種類(lèi)型:動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成型(Atherothrombosis,AT),小動(dòng)脈病變型(Small-artery disease,SAD),心源性栓塞型(Cardioembolism,CE),其它明確病因型(Stroke of other determinedetiology,SOD)及不明病因(Stroke of undetermined etiology,SUD),其在經(jīng)典

5、TOAST分型的基礎(chǔ)上對(duì)卒中病因的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修改,增加了卒中病因診斷的準(zhǔn)確性與可靠性,尤其是增強(qiáng)了動(dòng)脈粥樣硬化型卒中的篩檢率。動(dòng)脈粥樣硬化型卒中和小動(dòng)脈病變型卒中是亞洲人群急性缺血性卒中的常見(jiàn)類(lèi)型,其中國(guó)內(nèi)超過(guò)半數(shù)的卒中患者屬于動(dòng)脈粥樣硬化型卒中。動(dòng)脈粥樣硬化型卒中作為非房顫性卒中的主要類(lèi)型,其臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制、臨床預(yù)后以及卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與小動(dòng)脈病變卒中比較存在很大差別,尤其對(duì)于具有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞機(jī)制、接受血管內(nèi)介入治療的動(dòng)脈粥樣硬

6、化型卒中患者以及伴有糖尿病、冠心病、代謝綜合癥、吸煙或動(dòng)脈粥樣硬化等危險(xiǎn)因素的卒中患者,作為卒中復(fù)發(fā)的極高危人群依據(jù)危險(xiǎn)分層應(yīng)分別予以不同程度的抗栓、降脂治療,防止卒中復(fù)發(fā)。有報(bào)道動(dòng)脈粥樣硬化型卒中的年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)在19％以上,小動(dòng)脈病變型卒中的年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)不足4％。
　　 鑒于目前尚缺乏大樣本的研究以評(píng)價(jià)缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的各種評(píng)估方法的效度和準(zhǔn)確性,故本研究通過(guò)改良TOAST病因分型方法篩查AT、SAD患者作為研究對(duì)象,利用Ess

7、en卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表對(duì)其評(píng)分,比較兩種卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法對(duì)卒中復(fù)發(fā)高危人群識(shí)別是否有差別。本研究依據(jù)改良TOAST病因分型驗(yàn)證其對(duì)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性。
　　 方法:
　　 采用回顧性研究,連續(xù)收集2007年1月至2010年10月期間就診于河北醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的急性缺血性卒中患者并進(jìn)行改良TOAST病因分型診斷,以AT及SAD亞型卒中患者作為研究對(duì)象,后應(yīng)用Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)估,比較兩種方法對(duì)

8、卒中復(fù)發(fā)高?；颊咦R(shí)別是否有差別。
　　 結(jié)果:
　　 1、符合本研究入組標(biāo)準(zhǔn)的急性缺血性卒中患者725例,男性433例(59.6％),女性292例(40.4％),平均年齡65.1±11.6歲。所被研究人群中,72.1％卒中患者有高血壓病病史,49.0％患者并發(fā)高脂血癥;既往TIA或缺血性卒中病史者43.2％;糖尿病史者40.9％;吸煙史者35.1％;冠心病者20.7％;外周動(dòng)脈疾病者3.1％。各項(xiàng)危險(xiǎn)因素在不同人群中的分

9、布有所不同。
　　 2、入選患者經(jīng)改良TOAST病因分型方法分型,結(jié)果顯示AT亞型患者533例,SAD亞型患者192例;經(jīng)Essen評(píng)分結(jié)果示≥3分的高度風(fēng)險(xiǎn)患者398例(55.6％),＜3分的低度風(fēng)險(xiǎn)患者327例(44.4％)。其中AT亞型中＜3分211例(38.9％),3～6分318例(60.4％),＞6分4例(0.7％),SAD亞型中＜3分116例(59.7％),3～6分76例(40.3％),＞6分0例。在＜65歲人群中,

10、AT患者257例(48.3％),≥3分患者187例(46.6％);65～75歲人群,AT患者164例(30.6％),≥3分患者105例(26.5％);＞75歲人群,AT患者112例(21.1％),≥3分患者106例(26.9％)。
　　 3、Essen評(píng)分與改良TOAST分型對(duì)卒中復(fù)發(fā)高危人群的識(shí)別存在顯著性差異(P＜0.05),即Essen評(píng)分系統(tǒng)對(duì)缺血性卒中復(fù)發(fā)的高度風(fēng)險(xiǎn)人群篩查存在缺陷。進(jìn)行年齡分組后,結(jié)果顯示對(duì)于年齡≤7

11、5歲患者上述兩者所識(shí)別的高危人群存在顯著性差異(P＜0.05);而對(duì)于＞75歲患者,兩者所識(shí)別的高危人群無(wú)明顯差異(P＞0.05)。即Essen評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于＞75歲患者能較好的評(píng)估卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),對(duì)于年齡≤75歲患者效果欠佳。
　　 結(jié)論:
　　 1、本研究利用Essen評(píng)分對(duì)入選人群進(jìn)行評(píng)估,僅61.1％的AT患者歸為卒中復(fù)發(fā)的高危人群,另有38.9％的AT患者為小于3分的低?；颊?而40.0％以上的SAD患者經(jīng)Esse

12、n評(píng)分歸為卒中高復(fù)發(fā)患者。兩種評(píng)估方法對(duì)卒中復(fù)發(fā)高危人群的評(píng)估存在顯著性差異,Essen評(píng)分相對(duì)于改良TOAST分型不能較好的對(duì)卒中復(fù)發(fā)高危患者進(jìn)行評(píng)估。
　　 2、將所有患者以年齡＜65歲、65歲～75歲、＞75歲進(jìn)行分組比較,結(jié)果顯示,隨著年齡增加經(jīng)Essen評(píng)分診斷為高危人群的比例呈遞增趨勢(shì),與改良TOAST病因分型中AT亞型患者間不存在顯著差異性;而隨著年齡增加,SAD患者中經(jīng)Essen評(píng)分診斷的低?；颊咭渤蔬M(jìn)行性降低趨

13、勢(shì)。對(duì)于＞75歲患者,Essen評(píng)分能夠很好的評(píng)價(jià)高卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)人群;而對(duì)于年齡≤75歲患者,Essen評(píng)分對(duì)高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)卒中人群的篩查存在缺陷。部分為卒中復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)的AT亞型患者,由于相對(duì)較低的年齡而Essen評(píng)分較低,未被視為高危人群給予合理治療。因此說(shuō)Essen評(píng)分可以評(píng)估卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),但年齡因素對(duì)于其結(jié)果影響較大。
　　 3、作為臨床預(yù)后的評(píng)估方法,改良TOAST分型方法具有更好的指導(dǎo)意義。其能夠指導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)缺血性卒中