核心缺血性卒中患者診療規(guī)范

1、簡(jiǎn)陽中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科院內(nèi)會(huì),1、簽到（簽到表）2、發(fā)送編輯短信7463876131到150003282683、會(huì)議時(shí)間：PM2:30——4:30,,缺血性卒中患者診療規(guī)范,,Lancet. 2014;383(9913):245-55,2010年按年齡調(diào)整后的卒中發(fā)生率(每100,000患者·年),,Lancet 2013:中國是全世界卒中發(fā)病率最高的國家之一，與蒙古、俄羅斯構(gòu)成重要的發(fā)病帶,2010年按年齡調(diào)整后的卒中死亡率

2、(每100,000患者·年),,Lancet 2013: 中國卒中死亡率低于蒙古和俄羅斯，是世界卒中死亡的次高地帶,Lancet. 2014;383(9913):245-55,,DALY：殘疾調(diào)整生命年,死亡原因,,GBD：全球疾病負(fù)擔(dān)、傷害及危險(xiǎn)因素研究COPD：慢性阻塞性肺部疾病,GBD2010研究提示：卒中是我國第一位的死亡原因和致殘?jiān)?Lancet 2013;381:1987-2015,1993-2008年中

3、國城鄉(xiāng)腦血管病患病率變化趨勢(shì),患病率(‰),死亡率(‰),2003-2010年城鄉(xiāng)地區(qū)腦血管病死亡粗率變化趨勢(shì)比較,2012年中國心血管病報(bào)告：農(nóng)村地區(qū)卒中患病率及死亡粗率遠(yuǎn)高于城市,縣級(jí)醫(yī)院提高腦卒中臨床診療質(zhì)量刻不容緩!,中國心血管病報(bào)告2012.,基于發(fā)病時(shí)間的缺血性卒中患者診療管理,超急性期(4.5H內(nèi))的評(píng)價(jià)與治療,牢記：時(shí)間就是大腦！,關(guān)鍵救治時(shí)間點(diǎn),神經(jīng)功能缺損評(píng)價(jià)——NIHSS,豆?fàn)詈四：?MCA高密度征,腦溝消失,島

4、帶征,,,缺血性卒中超急性期(0-4.5h)評(píng)價(jià),腦梗死超早期CT表現(xiàn)：,缺血性卒中超急性期(0-4.5h)評(píng)價(jià),腦梗死超早期CT表現(xiàn)：,窗寬80/窗位35,窗寬20/窗位30,24小時(shí)后復(fù)查,,,,缺血性卒中超急性期(0-4.5h)評(píng)價(jià),缺血性卒中超急性期(0-4.5h)評(píng)價(jià),腦梗死超早期MRI表現(xiàn)：,是否能夠靜脈溶栓？,缺血性卒中超急性期(0-4.5h)評(píng)價(jià),癥狀出現(xiàn)在開始治療前3小時(shí)內(nèi)診斷為缺血性卒中，有可測(cè)的神經(jīng)功能缺損癥狀

5、出現(xiàn)在開始治療前3小時(shí)內(nèi)年齡≥18歲,癥狀出現(xiàn)在開始治療前3-4.5小時(shí)診斷為缺血性卒中，有可測(cè)的神經(jīng)功能缺損癥狀出現(xiàn)在開始治療前3-4.5小時(shí)內(nèi)相對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)年齡＞80歲嚴(yán)重卒中（NIHSS＞25）口服抗凝劑，無論INR數(shù)值為何同時(shí)具有糖尿病史和缺血性卒中史,Stroke. published online January 31, 2013,溶栓禁忌癥,缺血性卒中超急性期(0-4.5h)評(píng)價(jià),2007指南,2013指南

6、靜脈溶栓相對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕微或快速自發(fā)緩解,神經(jīng)體征自發(fā)性緩解神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征輕微,Stroke. published online January 31, 2013,一般處理,基層腦血管病手冊(cè). 王擁軍著. 2016,靜脈溶栓,急性期(4.5H-9H內(nèi))的評(píng)價(jià)與治療,缺血半暗帶,缺血核心區(qū)血流減少到正常的<15％ 缺血半暗帶血流減少到正常的40-15％,Lipton P. Physiological Revie

7、ws 1999; 79: 1431-1568 Lo EH et al. Nat Rev Neurosci 2003; 4: 399-415,缺血性卒中急性期評(píng)價(jià),多模式CT,24小時(shí)后復(fù)查,窄窗,缺血性卒中急性期評(píng)價(jià),TTP,MTT,CBV,CBF,多模式MRI,缺血性卒中急性期治療,靜脈溶栓：4.5-9小時(shí)(多模式MRI/CT指導(dǎo)下的擴(kuò)時(shí)間窗靜脈溶栓：梗死面積＜中動(dòng)脈區(qū)1/3，ICA末端或MCA1-2閉塞，PWI/DWI錯(cuò)配區(qū)＞1.

8、2 )動(dòng)脈溶栓：6小時(shí)內(nèi)機(jī)械取栓： 8小時(shí)內(nèi)螺旋取栓器(Merci、Penumbra系統(tǒng))支架取栓器(Solitaire和Trevo取栓器)支架置入術(shù)：8小時(shí)內(nèi),亞急性期(9H-1W內(nèi))的評(píng)價(jià)與治療,腦供血?jiǎng)用}評(píng)價(jià),v狹窄程度斑塊穩(wěn)定性,腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)評(píng)價(jià)(推測(cè)發(fā)病機(jī)制),低灌注-栓子清除能力下降？栓塞？穿支病變？混合機(jī)制？,其它血管床評(píng)價(jià),頸動(dòng)脈超聲檢查IMT和斑塊,MRI檢查主動(dòng)脈和頸動(dòng)脈斑塊,CT進(jìn)行冠脈鈣化評(píng)分,

9、踝臂指數(shù),超聲檢測(cè)肱動(dòng)脈血管反應(yīng)性,,,,,,,,,,,,,心臟相關(guān)檢查,是否存在房顫心臟結(jié)構(gòu)提示心源性卒中的臨床和影像STAF評(píng)分,心臟檢查EKGHOLTERTTETEE發(fā)泡試驗(yàn),左心房附壁血栓,卵圓孔未閉,STAF評(píng)分,,STAF≥5分診斷為心源性卒中敏感性=89%特異性=88%,Stroke. 2009 Aug;40(8):2866-8,缺血性卒中二級(jí)預(yù)防評(píng)價(jià)：Essen評(píng)分,高危卒中風(fēng)險(xiǎn)≥4％,中

10、危卒中風(fēng)險(xiǎn)<4％,極高危,“從二級(jí)預(yù)防的角度看，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行科學(xué)的危險(xiǎn)分層尤為重要，比如，采用Essen腦卒中危險(xiǎn)評(píng)分?！?CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events Lancet 1996;348:1329-1339,

11、卒中二級(jí)預(yù)防的三大基石,,缺血性卒中二級(jí)預(yù)防“ASA”策略,他汀(Statins),降壓藥(Antihypertension),抗血小板藥(Antiplatelet),和降壓、降脂相比，抗血小板治療可降低更多死亡或殘疾風(fēng)險(xiǎn),中國腦卒中醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估(QUEST)，來自中國37個(gè)城市62家醫(yī)院的多中心、前瞻性注冊(cè)研究，連續(xù)性納入6354例卒中患者，其中缺血性卒中患者4782例，評(píng)估不同治療方案對(duì)卒中后12個(gè)月死亡或殘疾(mRS=3-

12、5)的影響,降壓(與不用降壓相比),降脂(與不用降脂相比),抗血小板治療(與不用抗血小板相比),死亡或殘疾風(fēng)險(xiǎn)降低(%),,,,,,,,,,,,0,-10,-20,-30,-40,-50,14%,19%,46%,1. Wei JW, et al. Stroke.2010;41:1877-1883,薈萃分析提示：?jiǎn)斡冒⑺酒チ诸A(yù)防卒中復(fù)發(fā)，僅有中等保護(hù)作用，且獲益未能隨劑量增加而增加,≤ 100mg/d,300-325mg/d,≥

13、900mg/d,10項(xiàng)研究薈萃分析：不同劑量阿司匹林降低事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)百分比1,發(fā)生率下降,組間 P >0.05,1. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;60:197–199,薈萃分析結(jié)果：阿司匹林降低整個(gè)事件風(fēng)險(xiǎn)為13%(95%CI：6-19%)；專家評(píng)論——鑒于這樣的結(jié)果，需要尋找更多更有效的藥物治療方式2,而且，高劑量阿司匹林會(huì)顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn),,P=0.009,105%,低劑量阿司

14、匹林(≤ 100mg),高劑量阿司匹林(≥200mg),PCI-CURE研究：高劑量vs.低劑量阿司匹林大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加105%,大出血發(fā)生率,一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照、雙盲試驗(yàn)，共納入2658例急性冠脈綜合征行PCI手術(shù)的患者，旨在比較不同劑量阿司匹林治療的療效和安全性。其中低劑量組1056例，高劑量組1064例。,Eur Heart J 2009;30(8):900-7.,EXPRESS研究中列出的不能使用阿司匹林的人群：高危消化道潰

15、瘍患者(包括有胃炎、消化道潰瘍、胃腸道出血病 史的患 者和正在接受抗幽門螺桿菌治療的患者)哮喘或COPD患者已經(jīng)服用阿司匹林作為一級(jí)預(yù)防藥物的患者(如糖尿病等高?；颊?對(duì)阿司匹林過敏或不耐受的人群,Arch Arch Med Res.2011;42(6):443-50,胃腸道反應(yīng)和哮喘等副作用也限制了阿司匹林的臨床使用,所以，需要尋找更有效安全的抗血小板治療藥物,氯吡格雷是國內(nèi)外權(quán)威指南一致推薦的缺血性卒中二級(jí)預(yù)防首選用藥,中

16、華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 154-160. Stroke. 2014; 45: 2160-2236.,CAPRIE研究：平均隨訪1.9年，使用氯吡格雷75mg/d vs.阿司匹林顯著降低缺血性卒中患者的心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),來自CAPRIE研究，采用前瞻性、隨機(jī)、雙盲設(shè)計(jì)，共納入19185例近期缺血性卒中、心?；蛲庵軇?dòng)脈病患者，隨機(jī)接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均隨訪1.9年。氯吡格雷整體安全性和阿

17、司匹林相當(dāng)。,主要終點(diǎn)：缺血性卒中、心?；蛐难苄运劳?Lancet.1996;348:1329-39,,回顧性隊(duì)列研究，納入2003-2009年診斷為缺血性卒中的臺(tái)灣患者1884例。所有患者均在卒中發(fā)生后接受至少30天的阿司匹林治療，后改為氯吡格雷74.6mg/d治療或阿司匹林100.9mg/d繼續(xù)治療。平均隨訪時(shí)間2.4年。,Lee M, et al. BMJ Open 2014;4:e006672.,最新研究顯示隨訪2.4年，氯吡

18、格雷較阿司匹林顯著降低任何卒中復(fù)發(fā)率46%及缺血性卒中復(fù)發(fā)率45%,長期隨訪5年，氯吡格雷較阿司匹林顯著降低復(fù)合心血管事件發(fā)生率39%以及死亡率44%,復(fù)合心血管事件包括：卒中復(fù)發(fā)、心梗、不穩(wěn)定心絞痛、冠脈血運(yùn)重建、主動(dòng)脈瘤破裂、外周動(dòng)脈粥樣硬化血管病變、猝死雅典5年回顧性研究：納入1,228例使用氯吡格雷或阿司匹林治療的首發(fā)急性缺血性卒中患者，氯吡格雷組的平均劑量為75mg/d，平均治療隨訪39個(gè)月，阿司匹林組的平均劑量104mg/

19、d，平均治療隨訪41個(gè)月，最長達(dá)5年,長期隨訪5年，氯吡格雷較阿司匹林顯著降低復(fù)合心血管事件1,長期隨訪5年，氯吡格雷較阿司匹林顯著降低死亡率1,Milionis HJ, et al. Arch Med Res. 2011; 42(6): 443-450.,氯吡格雷較阿司匹林胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)下降25%，胃部不適風(fēng)險(xiǎn)下降15%,CAPRIE Steering Committee. Lancet.1996;348:1329-39.,

20、薈萃分析顯示氯吡格雷顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)低于阿司匹林,雙抗指阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷、雙嘧達(dá)莫或噻氯匹定中的一樣納入7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析，共涉及患者39,574例,Meng Lee, et al. Ann Intern Med. 2013; 159:463-470.,,回顧性隊(duì)列研究，納入2003-2009年診斷為缺血性卒中的臺(tái)灣患者1884例。所有患者均在卒中發(fā)生后接受至少30天的阿司匹林治療，后改為氯吡格雷74.6mg/d治療或阿司匹