PCCP治療老年股骨粗隆間骨折的臨床觀察與隨訪分析.pdf

1、背景與目的:
　　隨著人口老齡化速度的加快，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率逐年增高，老年性股骨粗隆間骨折已經(jīng)成為一個(gè)公共健康問題。由于老年患者多數(shù)合并內(nèi)科疾病，保守治療時(shí)間長，并發(fā)癥多，死亡率高，大多數(shù)存活的患者沒能恢復(fù)到骨折前的功能水平，給家庭和社會(huì)造成了嚴(yán)重的醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。20世紀(jì)60年代AO/ASIF學(xué)派興起后，內(nèi)固定治療逐漸成為治療股骨粗隆間骨折的首選，目的是使骨折得以良好復(fù)位，牢固固定，以允許患者術(shù)后早期行功能鍛煉，減少并發(fā)癥

2、發(fā)生，盡快恢復(fù)患肢功能。
　　目前內(nèi)固定治療方式主要有兩種:髓內(nèi)固定和髓外固定。傳統(tǒng)的髓外固定方法動(dòng)力髖螺釘(Dynamichipscrew，DHS)手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大，出血多，高齡患者本身合并癥多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，圍手術(shù)期死亡率較高。此外，DHS單釘固定，斷端旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性差，對(duì)骨折端的加壓不可控制，易產(chǎn)生骨折端旋轉(zhuǎn)移位和過度壓縮，對(duì)于不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，尤其是內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)不完整的不穩(wěn)定性骨折，其失敗率較高。20世紀(jì)90年代以來，髓內(nèi)

3、固定逐漸成為治療股骨粗隆間骨折的主要方式。理論推測(cè)認(rèn)為髓內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)在于其力學(xué)穩(wěn)定性和微創(chuàng)。但是其隱性失血量較多，對(duì)軟組織的損傷程度與髓外固定無明顯差異，進(jìn)釘點(diǎn)造成臀中肌損傷，并非真正意義上的微創(chuàng)治療方式。某些特殊類型的骨折，例如骨折線延伸至梨狀窩的粗隆間骨折，身材矮小，骨髓腔比較狹窄的患者，必須在外展體位下才能獲得閉合復(fù)位的骨折，難以使用髓內(nèi)釘進(jìn)行固定。有學(xué)者不支持常規(guī)使用髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折。現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)也表明，髓內(nèi)釘相對(duì)于

4、DHS在術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合、功能恢復(fù)及再手術(shù)率方面無任何優(yōu)勢(shì)。隨著內(nèi)固定器械的不斷改進(jìn)，目前關(guān)于股骨粗隆間骨折最佳的內(nèi)固定治療方式仍然是創(chuàng)傷骨科醫(yī)生爭論的焦點(diǎn)。
　　隨著微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)的逐漸發(fā)展，20世紀(jì)末Gotfried在DHS的基礎(chǔ)上從微創(chuàng)的理念出發(fā)，研制出一種新型的內(nèi)固定釘板系統(tǒng)——經(jīng)皮加壓鋼板(Percutaneouscompressionplate，PCCP)。這種技術(shù)通過兩個(gè)經(jīng)皮切口以及小直徑鉆孔減小了手術(shù)創(chuàng)傷，

5、在老年人群中有著廣泛的應(yīng)用前景。本世紀(jì)以來關(guān)于PCCP治療股骨粗隆間骨折的報(bào)道較多，但是與傳統(tǒng)的DHS相比較，在手術(shù)創(chuàng)傷、功能恢復(fù)方面存在爭議，同時(shí)關(guān)于并發(fā)癥發(fā)生原因的探討較少。
　　針對(duì)以上問題，本研究的目的在于報(bào)道PCCP治療股骨粗隆間骨折的臨床結(jié)果，與既往的同類文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行橫向?qū)Ρ?，通過術(shù)后隨訪評(píng)價(jià)PCCP治療股骨粗隆間骨折的臨床療效，探討內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的可能影響因素。
　　方法:
　　回顧性收集西南醫(yī)院2

6、009年3月～2012年6月使用PCCP治療的老年股骨粗隆間骨折患者的病歷資料。共計(jì)113例，其中男性43例，女性70例，平均年齡79.9歲。按照AO分型，A1型35例，A2型59例，A3型19例。對(duì)比分析各型患者的圍手術(shù)期情況，隨訪各型骨折患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況、臨床愈合時(shí)間及功能恢復(fù)情況。
　　結(jié)果:
　　1、平均手術(shù)時(shí)間42.0(25-82)分鐘，平均術(shù)中出血量40.5(10-100)毫升，平均住院時(shí)間8.6(3-1

7、8)天。1例患者術(shù)后9小時(shí)死于腎功能衰竭，12例患者術(shù)后1年內(nèi)死亡。1例患者術(shù)后1月出現(xiàn)頸部螺釘穿出股骨頸，行半髖關(guān)節(jié)置換，其余99例患者獲得6-28月隨訪。骨折平均愈合時(shí)間12.6(6-23)周。16例患者出現(xiàn)髖部疼痛，13例患者出現(xiàn)主要的內(nèi)置物相關(guān)并發(fā)癥，包括髖內(nèi)翻畸形5例，骨折塌陷6例，頸部螺釘穿出股骨頭4例。2例患者同時(shí)合并骨折塌陷和頸部螺釘穿出股骨頭。末次隨訪時(shí)，81例患者恢復(fù)到術(shù)前的功能水平。平均Harris評(píng)分87.4(6

8、1-100)分，平均Parker-Palmer評(píng)分7.12(2-9)分，平均VAS評(píng)分0.38(0-4)分。
　　2、三種類型的骨折在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院日等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。在輸血量方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，骨折分型越高，輸血量越大(P＜0.05)。術(shù)后血紅蛋白下降值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A1、A2型骨折差異不明顯(P＞0.05)，A3型骨折血紅蛋白下降值較大(P＜0.05)。在Harris評(píng)分、Par

9、ker-Palmer評(píng)分、骨折愈合時(shí)間、頸干角的變化等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后并發(fā)癥方面，疼痛、髖內(nèi)翻畸形、骨折塌陷、穿釘?shù)确矫娌町悷o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是在單純退釘、頸釘套筒松動(dòng)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A3型骨折出現(xiàn)幾率較高(P＜0.05)。
　　3、骨折復(fù)位不良、頸部螺釘位置欠佳的患者更容易出現(xiàn)內(nèi)置物相關(guān)并發(fā)癥(P＜0.05)。
　　4、男性高齡患者，ASA分級(jí)越高，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率越高，1年內(nèi)死

10、亡率也越高(P＜0.05)。
　　結(jié)論:
　　1、股骨粗隆間骨折由于其發(fā)病年齡的特殊性，無論使用任何一種內(nèi)置物，對(duì)骨科醫(yī)生來說仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。
　　2、PCCP是一種有效的治療老年股骨粗隆間骨折的方法，具有微創(chuàng)和穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)。
　　3、PCCP治療老年股骨粗隆間骨折成功的關(guān)鍵在于骨折的復(fù)位和頸部螺釘?shù)奈恢谩Ｐg(shù)后內(nèi)置物相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生與骨折的類型無明顯相關(guān)性，而與骨折的復(fù)位和頸部螺釘?shù)姆胖梦恢妹芮邢嚓P(guān)。
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