新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對(duì)慢性非傳染性疾病患者的保障能力研究.pdf

1、研究背景:新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。自2003年試點(diǎn)運(yùn)行以來(lái)，制度建設(shè)和保障效果不斷得到完善與增強(qiáng)。到2009年底，覆蓋超過(guò)94％的農(nóng)村人口，累計(jì)補(bǔ)償超過(guò)15億人次，補(bǔ)償金額超過(guò)1200億元。但是，新農(nóng)合制度發(fā)展的瓶頸也逐漸顯現(xiàn)--在覆蓋率和資金規(guī)模不斷提高的背景下，如何不斷增強(qiáng)新農(nóng)合制度的保障能力?
　　 目前，我國(guó)農(nóng)村地區(qū)慢病流

2、行越來(lái)越嚴(yán)重，慢病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越來(lái)越沉重，慢病已經(jīng)成為危害農(nóng)村居民健康與經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的主要來(lái)源。慢病是一種可以通過(guò)干預(yù)實(shí)現(xiàn)有效預(yù)防、控制的一種疾病。由于慢病具有周期長(zhǎng)、逆轉(zhuǎn)性差等特點(diǎn)，要求慢病患者需要長(zhǎng)期治療，門診費(fèi)用及購(gòu)藥費(fèi)用成為慢病患者疚病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要來(lái)源。慢病的特殊性決定了其保障的特殊性。新農(nóng)合制度對(duì)慢病患者保障不應(yīng)僅僅是對(duì)其進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，更重要的是通過(guò)醫(yī)療保障引導(dǎo)慢病患者合理選擇就診機(jī)構(gòu)，通過(guò)醫(yī)療保障促進(jìn)預(yù)防、保健等公共衛(wèi)生服務(wù)的開展

3、，實(shí)現(xiàn)對(duì)慢病患者保障的關(guān)口前移，從根本上降低慢病發(fā)病率，實(shí)現(xiàn)對(duì)慢病患者的保障。
　　 研究目的:本研究的目標(biāo)是在研究新農(nóng)合制度保障慢病患者能力內(nèi)涵與評(píng)價(jià)體系的基礎(chǔ)上，分析新農(nóng)合制度對(duì)慢病患者的保障能力，結(jié)合慢病保障的特殊性，提出新農(nóng)合制度加強(qiáng)對(duì)慢病患者保障的措施。具體目標(biāo)包括：1)研究新農(nóng)合制度對(duì)慢病患者的保障能力的內(nèi)涵與評(píng)價(jià)體系；2)分析新農(nóng)合制度對(duì)農(nóng)村慢病患者的保障能力，明確問(wèn)題與影響因素；3)提出加強(qiáng)新農(nóng)合制度對(duì)慢病患者保

4、障能力建設(shè)的政策建議。資料來(lái)源本研究資料主要來(lái)源于文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。文獻(xiàn)資料來(lái)源于山東大學(xué)圖書館，包括電子期刊、雜志以及紙質(zhì)圖書以及國(guó)家宏觀衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料、國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查等資料；調(diào)查數(shù)據(jù)來(lái)源于盧森堡-WHO-山東《山東省農(nóng)村衛(wèi)生人員培訓(xùn)與慢病控制項(xiàng)目》2007年基線調(diào)查和2010年終期調(diào)查的數(shù)據(jù)，包括入戶調(diào)查、機(jī)構(gòu)調(diào)查和關(guān)鍵人物訪談等。研究方法本研究在文獻(xiàn)綜述的基礎(chǔ)上，對(duì)新農(nóng)合制度的社會(huì)保險(xiǎn)屬性與新農(nóng)合制度對(duì)參合農(nóng)民保障的路徑進(jìn)行了分

5、析，研究了新農(nóng)合制度對(duì)慢病患者保障能力的內(nèi)涵。
　　 以保障能力內(nèi)涵為基礎(chǔ)，結(jié)合對(duì)現(xiàn)有新農(nóng)合制度保障能力的綜述，本研究建立了新農(nóng)合制度對(duì)慢病患者保障能力的評(píng)價(jià)體系。從廣度、深度與高度三個(gè)維度構(gòu)建了新農(nóng)合制度對(duì)慢病患者核心保障能力評(píng)價(jià)框架與指標(biāo)體系；從保障健康和規(guī)范供需雙方行為、促進(jìn)慢病服務(wù)社會(huì)化三個(gè)緯度構(gòu)建了新農(nóng)合制度對(duì)慢病患者延伸保障能力的評(píng)價(jià)框架。
　　 研究方法:包括系統(tǒng)分析法、文獻(xiàn)綜述法、專家咨詢法等。分析采用E

6、XCELL、SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。
　　 主要結(jié)果與發(fā)現(xiàn):
　　 1.新農(nóng)合制度對(duì)慢病患者保障能力的內(nèi)涌及評(píng)價(jià)體系:新農(nóng)合制度的性質(zhì)與功能是決定其保障能力內(nèi)涵的基礎(chǔ)。2003年試點(diǎn)之初，新農(nóng)合制度被定義為“政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。”在此之后有多位研究者認(rèn)為新農(nóng)合制度在推廣過(guò)程中已經(jīng)逐漸具備了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的屬性。2010年10月，第十一屆全國(guó)人

7、民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十七次會(huì)議審議通過(guò)的《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》正式將新農(nóng)合制度納入到我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度范疇內(nèi)，標(biāo)志著新農(nóng)合制度正式成為我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的組成部分。
　　 根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)理論，新農(nóng)合制度作為我國(guó)政府在農(nóng)村地區(qū)建立的一項(xiàng)基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)該具備社會(huì)福利性、強(qiáng)制性、經(jīng)濟(jì)性和公益性，在具備保障參合農(nóng)民經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的核心能力的基礎(chǔ)上，還應(yīng)具備保障慢病患者健康、引導(dǎo)慢病患者合理就醫(yī)和促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)的能力

8、。理論上，新農(nóng)合制度主要通過(guò)以下幾個(gè)途徑給予慢病患者保障：直接補(bǔ)償慢病患者在各級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，補(bǔ)償慢病患者購(gòu)藥產(chǎn)生的費(fèi)用；引導(dǎo)慢病患者合理選擇就診機(jī)構(gòu)降低醫(yī)療費(fèi)用；促進(jìn)向慢病患者提供公共衛(wèi)生服務(wù)，包括健康查體、建立健康檔案，以降低慢病發(fā)病率和控制病情發(fā)展。以新農(nóng)合制度屬性和功能為基礎(chǔ)，結(jié)合新農(nóng)合制度保障慢病患者的途徑，綜合慢病保障的特殊性，本研究認(rèn)為新農(nóng)合制度對(duì)慢病患者的保障能力分為兩部分：核心保障能力，即抵抗經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的能力和

9、延伸保障能力，即通過(guò)促進(jìn)居民衛(wèi)生服務(wù)可及性以保障居民健康的功能、規(guī)范參合居民就醫(yī)行為的功能和促進(jìn)健康查體、建立健康檔案等慢病衛(wèi)生服務(wù)社會(huì)化的功能。
　　 2.農(nóng)村慢病流行情況:基線調(diào)查時(shí)，農(nóng)村地區(qū)高血壓的患病率為10.50％，男性高于女性，高收入組最高，男性并發(fā)癥發(fā)生率高于女性；糖尿病患病率為1.05％，女性高于男性，高收入組最高；其他慢病的患病率為7.21％，以，冠心病、阻塞性肺疾病為主，患病率分別為2.27％和1.38％。終

10、期調(diào)查時(shí)，高血壓和糖尿病患者的患病率分別為17.19％和3.04％。
　　 3.樣本地區(qū)新農(nóng)合制度對(duì)慢病的優(yōu)惠補(bǔ)償政策:基線調(diào)查時(shí)，萊城區(qū)、廣饒縣、寧陽(yáng)縣和蒼山縣制定了新農(nóng)合制度對(duì)慢病的優(yōu)惠補(bǔ)償政策。終期調(diào)查時(shí)，8個(gè)樣本縣均制定了新農(nóng)合制度對(duì)慢病優(yōu)惠補(bǔ)償政策。門診補(bǔ)償：項(xiàng)目縣(市、區(qū))新農(nóng)合制度慢病優(yōu)惠政策中，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診報(bào)銷比例為30％～60％，以30％～45％之間為主。住院補(bǔ)償：項(xiàng)目縣(市、區(qū))新農(nóng)合制度慢病優(yōu)惠政策中，

11、新農(nóng)合制度對(duì)慢病患者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(一級(jí)醫(yī)院)住院報(bào)銷比例在40％-70％之間，二級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷比例15％-70％之間。
　　 4.新農(nóng)合制度對(duì)慢病患者保障能力分析
　　 1)新農(nóng)合制度對(duì)慢病患者的核心保障能力分析。主要包括廣度分析、深度分析和高度分析。①?gòu)V度指標(biāo)分析發(fā)現(xiàn)：基線調(diào)查時(shí)，新農(nóng)合制度對(duì)慢病患者的覆蓋率已經(jīng)超過(guò)了90％。兩次調(diào)查新農(nóng)合制度對(duì)高血壓、糖尿病患者的覆蓋率分別為93.61％，92.04％和92.60％和8

12、6.52％，對(duì)高收入患者的覆蓋率高于低收入患者。按照我國(guó)民政部門貧困標(biāo)準(zhǔn)，兩次調(diào)查對(duì)高血壓和糖尿病患者斂貧率降低的幅度分別為1.32％，5.17％和9.12％，4.00％，對(duì)高收入患者的影響大于對(duì)低收入患者的影響，樣本地區(qū)之間存在差異。按照世界銀行標(biāo)準(zhǔn)，兩次調(diào)查對(duì)高血壓和糖尿病患者致貧率降低的幅度分別為1.54％，2.70％和8.71％，3.45％，對(duì)高收入患者的影響大于對(duì)低收入患者的影響，樣本地區(qū)之間存在差異。基線調(diào)查時(shí)慢病患者的受益

13、率為29.84％。兩次調(diào)查，高血壓和糖尿病患者的受益率分別為28.64％，27.84％和45.56％，29.08％，不同收入組之間受益率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，樣本地區(qū)之間存在差異。②深度指標(biāo)分析發(fā)現(xiàn)：新農(nóng)合制度對(duì)慢病患者的補(bǔ)償比為4.71％，其中高血壓患者一次門診、住院的補(bǔ)償比分別為4.65％，11.39％，糖尿病患者的補(bǔ)償比分別為5.71％，16.91％，其他慢病患者一年費(fèi)用的補(bǔ)償比為4.23％；兩次調(diào)查新農(nóng)合制度對(duì)高血壓和糖尿病患者一年的

14、補(bǔ)償比分別為4.34％，4.95％和26.98％，24.10％，對(duì)高收入患者的補(bǔ)償比略高于低收入患者。新農(nóng)合制度補(bǔ)償降低高血壓患者一次門診、住院的災(zāi)難性衛(wèi)生支出平均差距分別為6.54％，13.13％，降低糖尿病患者一次門診、住院的災(zāi)難性衛(wèi)生支出平均差距分別為2.87％，26.99％，其他慢病患者為8.07％。兩次調(diào)查顯示，新農(nóng)合制度降低高血壓和糖尿病患者一年費(fèi)用的災(zāi)難性衛(wèi)生支出平均差距分別為11.64％，4.66％和26.69％，48.

15、10％，對(duì)高收入患者的影響程度較大，不同樣本地區(qū)之間存在差異。按照民政部貧困標(biāo)準(zhǔn)，新農(nóng)合制度補(bǔ)償降低高血壓患者一次門診、住院貧困缺口率的幅度分別為0.22％，29.17％，糖尿病患者的兩項(xiàng)指標(biāo)分別為2.02％，7.69％，其他慢病患者的指標(biāo)為10.33％；兩次調(diào)查，新農(nóng)合制度降低高血壓和糖尿病患者貧困缺口率的幅度分別為2.08％，20.34％和15.98％，13.13％，對(duì)不同收入高血壓患者影響沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)高收入糖尿病患者影響程度

16、較大。按照世界銀行的標(biāo)準(zhǔn)，新農(nóng)合制度降低高血壓患者的一次門診和住院貧困缺口率的幅度分別為0，22.54％，糖尿病患者分別為0.91％，6.42％，其他慢病一年指標(biāo)為14.29％。兩次調(diào)查顯示，新農(nóng)合制度降低高血壓患者和糖尿病患者貧困缺口率分別為1.93％，9.09％和11.76％，8.33％，對(duì)不同收入高血壓患者的影響沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)高收入糖尿病患者的影響大于低收入患者。③高度指標(biāo)分析，即公平性指標(biāo)分析。籌資公平性：高血壓、糖尿病和其

17、他慢病患者的籌資公平性指數(shù)分別為0.9831，0.9968和0.9954，終期調(diào)查時(shí)，高血壓和糖尿病患者的籌資公平性指數(shù)分別為0.8162和0.8123，較基線調(diào)查時(shí)有所降低。補(bǔ)償公平性：按照收入由低到高，不同收入組患者年自付醫(yī)療費(fèi)用占個(gè)人可支配收入的比例分別為262.00％，138.15％，71.23％，47.65％和29.12％。兩次調(diào)查時(shí)，慢病患者補(bǔ)償Lorenz曲線均位于絕對(duì)公平線下方，高收入組患者獲得的新農(nóng)合制度補(bǔ)償高于低收入

18、組患者。
　　 2)不同補(bǔ)償比時(shí)新農(nóng)合制度對(duì)慢病患者的保障能力測(cè)算。分別以門診補(bǔ)償比例為20％，30％，40％和50％時(shí)，住院補(bǔ)償比例為40％，50％，60％，70％時(shí)，對(duì)新農(nóng)合保障慢病患者的能力進(jìn)行了測(cè)算。門診補(bǔ)償比例由20％增加到50％，新農(nóng)合補(bǔ)償降低高血壓患者致貧率的幅度由7.32％上升到28.21％，降低災(zāi)難性衛(wèi)生支出平均差距的幅度由15.73％增加到41.91％，降低貧困缺口率的幅度由8.41％增加到35.01％。門診

19、補(bǔ)償比例由20％提高到50％，糖尿病患者人均獲得新農(nóng)合門診補(bǔ)償?shù)慕痤~從211.31元增加到762.62元，降低貧困率的幅度由16.54％增加到31.13％，降低災(zāi)難性衛(wèi)生支出平均差距的幅度從10.01％升高到30.23％，降低貧困缺口率的幅度由19.89％增加到30.43％。住院補(bǔ)償比例有40％增加到70％，新農(nóng)合制度降低高血壓患者貧困率的幅度由21.57％增加到35.21％，降低災(zāi)難性衛(wèi)生支出平均差距由16.32％增加到30.61％，

20、降低貧困缺口率由40.64％9曾加到56.72％。對(duì)糖尿病患者住致貧率降低幅度由6.78％增加到26.01％，降低災(zāi)難性衛(wèi)生支出平均差距由37.61％和53.24％，降低貧困缺口率由16.35％升高到32.42％。
　　 3)新農(nóng)合制度對(duì)慢病患者延伸保障能力分析。①兩次調(diào)查顯示，高血壓患者和糖尿病患者的四周就診率分別提高了8.63％和7.63％，住院率分別提高了54.07％和2.01％。②高血壓患者和糖尿病患者最近一次門診選擇村

21、衛(wèi)生室的比例分別提高了11.74％和317.04％，低收入患者提高的幅度大于高收入患者；高血壓患者選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院的比例分別提高了108.16％。③高血壓患者和糖尿病患者從村衛(wèi)生室購(gòu)買藥物的比例分別提高了15.46％和79.44％，低收入患者選擇村衛(wèi)生室購(gòu)藥的比例升高，而高收入患者選擇村衛(wèi)生室購(gòu)藥的比例下降。④樣本地區(qū)制定了規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的措施，包括明確機(jī)構(gòu)責(zé)任、醫(yī)生處方行為等。其中，壽光市新農(nóng)合制度管理辦公室專門制定了《壽

22、光市新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊慢性病門診統(tǒng)籌》，對(duì)慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)做出了明確規(guī)定。⑤樣本地區(qū)多開展了新農(nóng)合制度健康查體措施，并結(jié)合健康查體為農(nóng)民建立了健康檔案。不僅提高了農(nóng)民參合的積極性，更有效的實(shí)現(xiàn)了對(duì)慢病高危人群的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，以及對(duì)慢病患者的疾病管理，控制了病情的發(fā)展。
　　 結(jié)論及政策建議:本研究認(rèn)為新農(nóng)合制度對(duì)慢病患者的核心保障能力與全人群水平還有一定差距；新農(nóng)合制度對(duì)慢病患者的延伸保障能力還存在較大潛力，需要進(jìn)一

23、步挖掘，以提高新農(nóng)合制度保障能力。新農(nóng)合實(shí)行慢病優(yōu)惠補(bǔ)償政策以及其他相關(guān)措施以后，新農(nóng)合制度對(duì)慢病患者的保障能力有明顯提高。
　　 為進(jìn)一步提高新農(nóng)合制度對(duì)慢病患者的保障能力，結(jié)合慢病保證的特殊性與分析結(jié)果，本研究提出以下建議：提高基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)新農(nóng)合制度報(bào)銷比例，增強(qiáng)新農(nóng)合制度保障慢病患者的效率；提高新農(nóng)合制度補(bǔ)償比例，增強(qiáng)新農(nóng)合制度降低慢病患者“因病致貧”能力；實(shí)行慢病患者與非慢病患者差別管理，增強(qiáng)新農(nóng)合制度保障慢病患者的能力