甲狀腺乳頭狀癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與各臨床病理特點(diǎn)的相關(guān)性及其診斷價(jià)值評估.pdf

1、目的：分析甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)臨床病理特點(diǎn)，并評估這些特點(diǎn)在診斷頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的價(jià)值。同時(shí)總結(jié)低位領(lǐng)式切口行PTC擇區(qū)性清掃的臨床應(yīng)用的可行性。
　　方法：搜集2009年1月至2014年12月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院普通外科行低位領(lǐng)式切口下甲狀腺全葉切除術(shù)+擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的357例術(shù)前臨床體檢及影像學(xué)檢查均未見明確腫大淋巴結(jié)(clini

2、cal lymph node negative，CN-)PTC患者及同期在“L”型切口下行甲狀腺癌功能性淋巴結(jié)清掃術(shù)的78例PTC患者。回顧性分析其臨床病理資料。淋巴結(jié)清掃的范圍至少包括同側(cè)的中央?yún)^(qū)(Ⅵ區(qū))、Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ及Ⅴb區(qū)淋巴結(jié)。
　　卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法比較被膜外侵情況、性別、年齡（年齡＜45歲組與年齡≥45歲組）、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)、原發(fā)灶大小（T≤1cm、1cm＜T≤4cm及T＞4cm組）、多灶性情況、彩超淋巴結(jié)特

3、點(diǎn)、側(cè)別、彩超頸部淋巴結(jié)大小(L＞1.5cm、1＜L≤1.5cm及L≤1cm組)與頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，尋找相關(guān)的臨床病理特點(diǎn)，比較每一個(gè)相關(guān)的臨床病理特點(diǎn)對頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響度。影響度分析采用主成分分析的方法，以對轉(zhuǎn)移結(jié)果的方差解釋度的大小來判斷影響度的大小。每一個(gè)臨床病理特點(diǎn)及臨床病理特點(diǎn)的個(gè)數(shù)對頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值用敏感度、特異度、陽性預(yù)測值(positive predictive value，PPV)、陰性預(yù)測值(n

4、egative predictive value，NPV)表示。診斷價(jià)值的評價(jià)指標(biāo)用約登指數(shù)(Youden index，YI)及受試者工作特征曲線(receiver operatingcharacteristic curve，ROC)的曲線下面積(area under the curve，AUC)表示。YI及AUC越大，診斷價(jià)值越大。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　同時(shí)比較“L”型切口及低位領(lǐng)式切口行擇區(qū)性淋巴結(jié)清掃術(shù)在切口長度

5、、手術(shù)時(shí)間、清掃總的淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)個(gè)數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥的差異。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　結(jié)果：357例CN-的PTC患者中246例(68.91％)發(fā)生Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，207例(57.98％)發(fā)生頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，27例(7.56％)發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)移。無出現(xiàn)聲音嘶啞、術(shù)后大出血及復(fù)發(fā)的病例。與傳統(tǒng)的“L”型切口行功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)相比，采用頸部低位領(lǐng)式切口行擇區(qū)性淋巴結(jié)清掃術(shù)具有切口小（6.5±1.40 vs13.9±

6、2.33cm）、手術(shù)時(shí)間短（172.9±41.60 vs257.3±67.59min）、住院日短（6.7±3.71 vs7.3±1.67d）、頸部感覺障礙發(fā)生率低(1.68％vs15.38％)、美觀度高(6.16％vs46.15％)等特點(diǎn)(P＜0.05)，而且術(shù)后發(fā)生乳糜漏(1.87％vs5.13％)、臨床癥狀性缺鈣(22.67％vs28.21％)、清掃的淋巴結(jié)個(gè)數(shù)總和（15.7±7.98 vs14.7±6.95個(gè)）及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)個(gè)數(shù)（

7、10.1±6.58 vs9.9±5.82個(gè)）并無明顯差異(P＞0.05)。頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者的年齡（年齡＜45歲組66.18％vs年齡≥45歲組47.06％）、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)情況(有轉(zhuǎn)移73.17％vs無轉(zhuǎn)移24.32％)、被膜累及情況（累及被膜69.90％vs未累及53.15％）、原發(fā)灶的大?。═≤1cm組28.57％vs1cm＜T≤4cm組59.38％vsT＞4cm組88.89％）、病灶單發(fā)或多發(fā)（單發(fā)52.0％vs多發(fā)68.18％

8、）、彩超淋巴結(jié)有無鈣化或強(qiáng)回聲（有微鈣化或強(qiáng)回聲67.57％vs無微鈣化或強(qiáng)回聲53.66％）及彩超淋巴結(jié)大小(L＞1.5cm組75.0％vs1＜L≤1.5cm組69.57％vs及L≤1cm組35.56％)有關(guān)(P＜0.05)，與患者的性別（男60.0％vs女55.93％）、腫瘤側(cè)別（左側(cè)57.69％vs右側(cè)58.21％）無關(guān)(P＞0.05)。建立由這些相關(guān)的臨床病理特點(diǎn)組成的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括年齡＜45歲、B超頸部淋巴結(jié)直徑≥1.05cm、

9、原發(fā)灶多灶性、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移、侵犯甲狀腺被膜、頸部淋巴結(jié)微鈣化或強(qiáng)回聲及原發(fā)灶大小≥1.15cm七個(gè)特點(diǎn)。在這七個(gè)臨床病理特點(diǎn)中，對頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響度最大的為頸部淋巴結(jié)直徑≥1.05cm及Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移這兩個(gè)特點(diǎn)，其對總方差的解釋度百分比依次為27.58％和19.25％。診斷價(jià)值最高的為Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移這一特點(diǎn)，其YI為42.96％。
　　隨著具備臨床病理特點(diǎn)個(gè)數(shù)的增加（從0至7），頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率逐漸增高(0.0％、1

10、2.90％、30.77％、51.04％、72.16％、90.32％、100.0％及100.0％),靈敏度逐漸下降(100.0％、100.0％、98.07％、88.41％、64.73％、42.03％、14.98％及0.485)，特異度逐漸升高(0.0％、2.67％、20.67％、50.67％、82.0％、96.0％、100.0％及100.0％)。具有四個(gè)臨床病理特點(diǎn)的約登指數(shù)最大(YI=46.73％)。AUC為0.81071。ROC曲線中

11、具有四個(gè)臨床病理特點(diǎn)的點(diǎn)的斜率最接近1(斜率=1.18863)。根據(jù)YI及ROC曲線提示具有四個(gè)該標(biāo)準(zhǔn)中的臨床病理特點(diǎn)顯示出了最佳的診斷價(jià)值。
　　結(jié)論：CN-的PTC患者若具備年齡＜45歲、B超頸部淋巴結(jié)直徑≥1.05cm、原發(fā)灶多灶性、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移、侵犯甲狀腺被膜、原發(fā)灶的大小≥1.15cm及淋巴結(jié)有微鈣化或強(qiáng)回聲七個(gè)相關(guān)臨床病理特點(diǎn)中的四個(gè)特點(diǎn)，可考慮建議行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。若需清掃，采用低位領(lǐng)式切口行PTC擇區(qū)性頸部淋