甲狀腺乳頭狀癌頸側(cè)區(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移與各臨床病理特點的相關性及其診斷價值評估.pdf

1、目的：分析甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)頸側(cè)區(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移的相關臨床病理特點，并評估這些特點在診斷頸側(cè)區(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移中的價值。同時總結低位領式切口行PTC擇區(qū)性清掃的臨床應用的可行性。
　　方法：搜集2009年1月至2014年12月在南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院普通外科行低位領式切口下甲狀腺全葉切除術+擇區(qū)性頸淋巴結清掃術的357例術前臨床體檢及影像學檢查均未見明確腫大淋巴結(clini

2、cal lymph node negative，CN-)PTC患者及同期在“L”型切口下行甲狀腺癌功能性淋巴結清掃術的78例PTC患者。回顧性分析其臨床病理資料。淋巴結清掃的范圍至少包括同側(cè)的中央?yún)^(qū)(Ⅵ區(qū))、Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ及Ⅴb區(qū)淋巴結。
　　卡方檢驗或Fisher確切概率法比較被膜外侵情況、性別、年齡（年齡＜45歲組與年齡≥45歲組）、Ⅵ區(qū)淋巴結、原發(fā)灶大?。═≤1cm、1cm＜T≤4cm及T＞4cm組）、多灶性情況、彩超淋巴結特

3、點、側(cè)別、彩超頸部淋巴結大小(L＞1.5cm、1＜L≤1.5cm及L≤1cm組)與頸側(cè)區(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移的關系，尋找相關的臨床病理特點，比較每一個相關的臨床病理特點對頸側(cè)區(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移的影響度。影響度分析采用主成分分析的方法，以對轉(zhuǎn)移結果的方差解釋度的大小來判斷影響度的大小。每一個臨床病理特點及臨床病理特點的個數(shù)對頸側(cè)區(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移的診斷價值用敏感度、特異度、陽性預測值(positive predictive value，PPV)、陰性預測值(n

4、egative predictive value，NPV)表示。診斷價值的評價指標用約登指數(shù)(Youden index，YI)及受試者工作特征曲線(receiver operatingcharacteristic curve，ROC)的曲線下面積(area under the curve，AUC)表示。YI及AUC越大，診斷價值越大。P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。
　　同時比較“L”型切口及低位領式切口行擇區(qū)性淋巴結清掃術在切口長度

5、、手術時間、清掃總的淋巴結個數(shù)、頸側(cè)區(qū)淋巴結個數(shù)及術后并發(fā)癥的差異。P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。
　　結果：357例CN-的PTC患者中246例(68.91％)發(fā)生Ⅵ區(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移，207例(57.98％)發(fā)生頸側(cè)區(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移，27例(7.56％)發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)移。無出現(xiàn)聲音嘶啞、術后大出血及復發(fā)的病例。與傳統(tǒng)的“L”型切口行功能性頸淋巴結清掃術相比，采用頸部低位領式切口行擇區(qū)性淋巴結清掃術具有切口?。?.5±1.40 vs13.9±

6、2.33cm）、手術時間短（172.9±41.60 vs257.3±67.59min）、住院日短（6.7±3.71 vs7.3±1.67d）、頸部感覺障礙發(fā)生率低(1.68％vs15.38％)、美觀度高(6.16％vs46.15％)等特點(P＜0.05)，而且術后發(fā)生乳糜漏(1.87％vs5.13％)、臨床癥狀性缺鈣(22.67％vs28.21％)、清掃的淋巴結個數(shù)總和（15.7±7.98 vs14.7±6.95個）及頸側(cè)區(qū)淋巴結個數(shù)（

7、10.1±6.58 vs9.9±5.82個）并無明顯差異(P＞0.05)。頸側(cè)區(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移與患者的年齡（年齡＜45歲組66.18％vs年齡≥45歲組47.06％）、Ⅵ區(qū)淋巴結情況(有轉(zhuǎn)移73.17％vs無轉(zhuǎn)移24.32％)、被膜累及情況（累及被膜69.90％vs未累及53.15％）、原發(fā)灶的大?。═≤1cm組28.57％vs1cm＜T≤4cm組59.38％vsT＞4cm組88.89％）、病灶單發(fā)或多發(fā)（單發(fā)52.0％vs多發(fā)68.18％

8、）、彩超淋巴結有無鈣化或強回聲（有微鈣化或強回聲67.57％vs無微鈣化或強回聲53.66％）及彩超淋巴結大小(L＞1.5cm組75.0％vs1＜L≤1.5cm組69.57％vs及L≤1cm組35.56％)有關(P＜0.05)，與患者的性別（男60.0％vs女55.93％）、腫瘤側(cè)別（左側(cè)57.69％vs右側(cè)58.21％）無關(P＞0.05)。建立由這些相關的臨床病理特點組成的診斷標準包括年齡＜45歲、B超頸部淋巴結直徑≥1.05cm、

9、原發(fā)灶多灶性、Ⅵ區(qū)淋巴結有轉(zhuǎn)移、侵犯甲狀腺被膜、頸部淋巴結微鈣化或強回聲及原發(fā)灶大小≥1.15cm七個特點。在這七個臨床病理特點中，對頸側(cè)區(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移影響度最大的為頸部淋巴結直徑≥1.05cm及Ⅵ區(qū)淋巴結有轉(zhuǎn)移這兩個特點，其對總方差的解釋度百分比依次為27.58％和19.25％。診斷價值最高的為Ⅵ區(qū)淋巴結有轉(zhuǎn)移這一特點，其YI為42.96％。
　　隨著具備臨床病理特點個數(shù)的增加（從0至7），頸側(cè)區(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移率逐漸增高(0.0％、1

10、2.90％、30.77％、51.04％、72.16％、90.32％、100.0％及100.0％),靈敏度逐漸下降(100.0％、100.0％、98.07％、88.41％、64.73％、42.03％、14.98％及0.485)，特異度逐漸升高(0.0％、2.67％、20.67％、50.67％、82.0％、96.0％、100.0％及100.0％)。具有四個臨床病理特點的約登指數(shù)最大(YI=46.73％)。AUC為0.81071。ROC曲線中

11、具有四個臨床病理特點的點的斜率最接近1(斜率=1.18863)。根據(jù)YI及ROC曲線提示具有四個該標準中的臨床病理特點顯示出了最佳的診斷價值。
　　結論：CN-的PTC患者若具備年齡＜45歲、B超頸部淋巴結直徑≥1.05cm、原發(fā)灶多灶性、Ⅵ區(qū)淋巴結有轉(zhuǎn)移、侵犯甲狀腺被膜、原發(fā)灶的大小≥1.15cm及淋巴結有微鈣化或強回聲七個相關臨床病理特點中的四個特點，可考慮建議行頸側(cè)區(qū)淋巴結清掃。若需清掃，采用低位領式切口行PTC擇區(qū)性頸部淋