窄帶內鏡、染色內鏡與常規(guī)內鏡對遠端大腸異常隱窩灶發(fā)現率的對比研究.pdf

1、背景與目的:
　　 大腸癌近年來在我國發(fā)病率有明顯上升趨勢，是發(fā)病率較高的消化道惡性腫瘤。進展期大腸癌的臨床療效較差、預后不良，故加強對大腸癌的早期診治，對提高生存率有重大意義。大腸癌的發(fā)生、發(fā)展涉及多因素、多階段和多途徑，早期檢測和治療大腸癌已成為醫(yī)學界亟待解決的問題。自從1986年Bird[1]在大腸癌動物模型中發(fā)現異常隱窩灶(Aberrant Crypt Foci，ACF)后，它成為了研究熱點之一，人們對它的組織學，基因的

2、改變，染色體的變化，化學誘導及抑制劑，流行病學特點以及內鏡下的形態(tài)等做了一系列的探討，但在我國，目前對ACF的研究很少見。結腸異常隱窩灶(ACF)是否是結腸癌的前體，仍然是有爭議的。多項研究提示ACF可能作為腺瘤潛在生物學標志物[2-4]。但另一項研究提示ACF的發(fā)生率和數量與腺瘤史無相關性，只有68.5％內鏡下ACF被組織學證實，其結果提示須關注利用ACF作為估計大腸癌替代標記物的風險[5]。ACF患病率報導也有許多不一致，結腸正常的

3、患者直腸ACF的發(fā)生率15％[6]到100％[7]，散發(fā)CRC患者異型增生ACF比例0[8]到61％[6]。內鏡觀察到ACF的出現和組織學確定的一致率是變化的，從53％[8]到92％[9]。H.Bouzourene等[2]報道進展期腫瘤ACF計數更高，其中CRC患者有更多異型增生ACF。國內黃麗韞[10]等一項971例樣本調查報告直腸ACF患病率男性74.6％，女性69.3％，ACF病灶數目大于5個，可警示進展性腫瘤的發(fā)生，但未對異型增

4、生ACF與結腸腫瘤關系進行分析。因此了解ACF的特征性變化及其與大腸癌發(fā)生的關系，對進一步認識和預防大腸癌有重要意義。對于ACF內鏡下經典的診斷是使用染色內鏡，能清晰地顯示出ACF病灶邊緣和表面腺管特點，但花費時間較長，過程繁瑣，如何更方便、更準確、更迅速地發(fā)現人群中結直腸ACF病灶對于推廣和加強對ACF研究具有重要意義。新近出現的窄帶內鏡(Narrow Band Imagine,NBI)采用光學增強技術，提供的圖像強調黏膜血管形態(tài)及表

5、面結構，這樣能增強黏膜表面的血管和其他結構的可見度，它的視覺效果具有獲得內鏡下染色同等效果的可能性[11]。國內姜泊[12]等觀察結果表明NBI對發(fā)現特異性黏膜異常征象(98.6％)要高于常規(guī)內鏡(90.5％)，特別是對一些平坦型病變的發(fā)現，對于結腸腺瘤發(fā)現和鑒別都優(yōu)于普通白光內鏡，可與染色內鏡娉美;但NBI內鏡對于ACF診斷有無幫助，能否提高發(fā)現率目前尚無研究報告。為了尋找提高人群中ACF檢出率的合適的內鏡檢查方法，本研究通過NBI內

6、鏡與普通內鏡、染色內鏡對比，觀察在結腸鏡受檢人群中遠端結腸ACF檢出率的差異，了解各自對ACF病變診斷的優(yōu)缺點。同時通過前瞻性的調查了解ACF病灶在結腸腫瘤性病變的患病率及ACF與結腸腫瘤的關系。
　　 方法:
　　 1.研究對象納入標準
　　 在2011年8月至2012年3月因消化道癥狀就診于江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院準備接受結腸鏡檢查的患者1200例中，用隨機數字表法分為3組，分別為常規(guī)內鏡組、窄帶內鏡(NBI)組

7、、靛胭脂染色內鏡組，每組400例，排除腸道準備差、感染性腸病、炎癥性腸病、直腸切除患者后入組，所有入選患者均簽署知情同意書。
　　 2.內鏡檢查及記錄
　　 所有內鏡操作均由同一內鏡操作者進行，采用Olympus CF-H260AZI內鏡，按照雙人操作法常規(guī)進鏡到達回盲部后退鏡，退鏡至距肛門25～30cm時開始進行觀察至直腸末端。常規(guī)內鏡組進行常規(guī)白光下觀察。NBI組將內鏡切換為NBI模式進行觀察。色素內鏡組:在距肛門2

8、5～30cm以下予0.4％靛胭脂染色后觀察;色素噴灑采用噴灑管，噴灑10～15ml后吸凈殘存染液再進行觀察。退鏡至距肛門25～30cm時開始至出鏡時間即為操作時間(病變活檢及放大觀察時間不計算在內)。三組均采用結合放大內鏡和病理活檢作為診斷異常隱窩灶的標準。專人記錄操作時間、腸道清潔程度、病變發(fā)現部位、ACF數量(根據直腸ACF數目將患者分級，0個為0級，1-5個為Ⅰ級，6-10個為Ⅱ級，＞10個為Ⅲ級)，其他部位腸道病變(根據研究需要

9、分為四類:1.正常粘膜2.增生性息肉3腺瘤4結腸癌)。記錄時間采用秒表計時，記錄單位為秒。內鏡診斷ACF后，對其中較大病灶用一次性活檢鉗取材，數目＞5個ACF病例取材4個，數目≤5個ACF病例取材1-2個，活檢標本送病理檢查。
　　 3.病理組織學診斷
　　 所有活檢標本均12小時內送萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院病理科進行處理，由兩名以上資深病理醫(yī)生進行分析。根據世界衛(wèi)生組織標準對腺瘤進行診斷并確定其瘤變程度，根據細胞的異型程度及是否

10、存在腺體結構異常將瘤變程度分為低級別及高級別。當組織學發(fā)現瘤變穿過粘膜肌層，到達粘膜下層時確診為癌變。ACF病理診斷分為異型性增生、非異型性增生兩類[13]。所有病理切片均經2位高年資病理醫(yī)師獨立診斷，如意見不一致，則交由第3位高年資病理醫(yī)師診斷，以多數人意見為準。
　　 4.數據處理采用SPSS13.00統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，組間比較運用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
　　 結果:
　　 1.常規(guī)

11、內鏡組、窄帶內鏡組、染色內鏡組遠端結腸ACF發(fā)現率比較
　　 符合條件入組患者共1098例，三組共發(fā)現322例ACF病例，48例病理有異型增生，均為輕度異型增生。其中常規(guī)內鏡組共367例，共發(fā)現13(3.54％)例ACF病例;窄帶內鏡組共361例，共發(fā)現53(14.68％)例ACF病例;而靛胭脂染色內鏡組共370例，共發(fā)現256(69.19％)例ACF病例。三種方法ACF發(fā)現率有顯著性差異(P=0.000)。染色內鏡組與窄帶內鏡

12、組比較有顯著性差異(P=0.000)，窄帶內鏡組與常規(guī)內鏡組相比有顯著性差異(P=0.000)，染色內鏡組與常規(guī)內鏡組相比有顯著性差異(P=0.000)。
　　 2.常規(guī)內鏡組、窄帶內鏡組、染色內鏡組操作時間比較
　　 窄帶內鏡及色素內鏡操作時間分別為64.37±23.79秒和114.32±43.21秒，比常規(guī)內鏡檢查組38.65±6.19秒明顯延長(P=0.000)。
　　 3.染色內鏡組ACF在不同病變組中的

13、分布及發(fā)現率情況
　　 染色內鏡組中ACF總的發(fā)現率為69.19％，異型增生ACF發(fā)現率為10.54％。在正常黏膜組、增生性息肉組、腺瘤組、結腸癌組ACF發(fā)現率分別為58.21％、78.18％、82.05％、88.89％，異型增生ACF發(fā)現率分別為2.99％、9.09％、12.82％、50％。ACF發(fā)現率隨著病人組織學改變嚴重性增加而增加(P=0.000)，而且異型增生ACF發(fā)現率也隨著病人組織學改變嚴重性增加而增加(P=0.0

14、00)。
　　 無ACF組，增生性息肉的發(fā)生率為10.53％，而有ACF組為16.8％，OR(95％CI)為2.234(1.258-3.365)，x2=12.36，P=0.001，即有ACF可預示增生性息肉的發(fā)生率顯著增加;無ACF組，腺瘤的發(fā)生率為12.58％，而有ACF組為25.0％，OR(95％CI)為2.268(1.425-3.458)，x2=13.65，P=0.001，即有ACF可預示腺瘤的發(fā)生率顯著增加;無ACF組，

15、結直腸癌的發(fā)生率為3.51％，而有ACF組為12.5％，OR(95％CI)為2.314(1.298-4.217)，2=7.231，P=0.005，即有ACF可預示結直腸癌的發(fā)生率顯著增加。即遠端結腸有ACF可預示增生性息肉、腺瘤、結直腸癌發(fā)生率增加。
　　 結論:
　　 1.常規(guī)內鏡診斷遠端結腸ACF漏診率高。
　　 2.染色內鏡是遠端結腸ACF病灶發(fā)現率最高方法，但操作費時。
　　 3.NBI內鏡能提高