重癥肌無力患者胸腺切除術(shù)遠(yuǎn)期療效分析和胸腺及外周血調(diào)節(jié)性B細(xì)胞和T細(xì)胞研究.pdf

1、本文主要從以下幾個部分展開論述：
　　第一部分 重癥肌無力患者胸腺切除術(shù)遠(yuǎn)期療效及影響因素分析
　　目的：
　　分析重癥肌無力（MG）患者胸腺切除術(shù)的遠(yuǎn)期療效及影響療效的相關(guān)因素，并比較不同胸腺病理類型患者的臨床特點和預(yù)后差別。
　　方法：
　　回顧性分析1984年1月-2010年12月我院胸腺切除術(shù)后規(guī)律隨訪的306例MG患者，以完全穩(wěn)定緩解（CSR）和廣義臨床緩解（CSR+PR+MM）為療效指標(biāo)，對療效

2、相關(guān)影響因素進(jìn)行單因素Kaplan-Meier和多因素Cox比例風(fēng)險回歸分析；并對其中174例MG伴胸腺瘤（T-MG）和132例MG不伴胸腺瘤（NT-MG）患者的臨床特點和預(yù)后進(jìn)行方差分析或秩檢驗。
　　結(jié)果：
　　306名患者中女性151名，男性155名，平均起病年齡為31.54歲，術(shù)前平均癥狀持續(xù)時間為33.43月，胸腺切除術(shù)時平均年齡為34.16歲，術(shù)前MGFA分級Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ分別為116（37.91％），117

3、(38.24％)，53(17.32％)，3(0.98％)，17(5.56％)，其中274例采用正中劈胸擴大胸腺切除術(shù)，32例采用胸腔鏡胸腺切除術(shù)(VATS)。圍手術(shù)期死亡率為2.94％（9/306），余297例患者平均隨訪時間為103月，胸腺切除術(shù)總體有效率為81.14％，其中81例達(dá)到完全穩(wěn)定緩解（CSR）（27.27％），172例達(dá)到廣義臨床緩解（CSR+PR+MM）（57.91％），69例癥狀顯著緩解(Improved）（23.2

4、3％）。在單因素分析中，胸腺切除術(shù)時年齡<40歲（P=0.034），術(shù)前MGFA分型I型（P=0.001）和MG不伴胸腺瘤（P=0.019）與CSR正相關(guān)；同時術(shù)前MGFA分型I型（P=0.004），無伴發(fā)疾病（P=0.022）和MG不伴胸腺瘤（P=0.019）與廣義臨床緩解（CSR+PR+MM）正相關(guān)；多因素分析中，MGFA分型全身型（OR：2.088，95％CI：1.339-3.265，P=0.001)和有伴發(fā)疾?。∣R：1.668

5、，95％CI：1.072-2.549，P=0.023）是胸腺切除術(shù)后臨床緩解的獨立危險因素。NT-MG患者完全穩(wěn)定緩解率和臨床緩解率顯著高于T-MG患者（CSR：33.33％vs22.42％，P=0.036；臨床緩解率：64.39％vs52.72％，P=0.043），而且，與T-MG患者相比，更多的NT-MG患者從胸腺切除術(shù)中獲益（86.36％vs76.97％，P=0.04）。此外，T-MG患者臨床惡化率和死亡率明顯高于NT-MG（臨床

6、惡化率：15.76％ vs6.06％，P=0.009；死亡率：11.49％ vs3.03％，P=0.004）。9例圍手術(shù)期死亡患者均為T-MG，隨訪階段9例T-MG（5.45％）死于MG危象，而NT-MG僅2例（1.52％）。
　　結(jié)論：
　　胸腺切除術(shù)是治療MG患者的有效手段，可獲得較高的長期臨床緩解率，術(shù)前 MGFA分型全身型和有伴發(fā)疾病是術(shù)后臨床緩解的獨立危險因素。T-MG比NT-MG患者臨床癥狀相對更嚴(yán)重，且長期預(yù)后

7、不樂觀，因此需要優(yōu)化對T-MG患者的術(shù)前評估和圍手術(shù)期準(zhǔn)備以降低患者圍手術(shù)期死亡率并提高術(shù)后長期生存率。即使患者術(shù)后較長時間內(nèi)達(dá)到完全臨床緩解，醫(yī)生仍需嚴(yán)格把握停藥指征以防復(fù)發(fā)。
　　第二部分 重癥肌無力患者胸腺調(diào)節(jié)性B細(xì)胞和T細(xì)胞比例和相關(guān)分子表達(dá)的研究
　　目的：
　　1.比較CD5+CD1d+CD19+Breg細(xì)胞和CD4+CD25+CD127low/-Treg細(xì)胞在MG不同胸腺病理類型間的比例差異。
　　

8、2.比較MG胸腺組織中調(diào)節(jié)性B細(xì)胞和T細(xì)胞功能相關(guān)分子的表達(dá)差異。
　　方法：
　　1.采用免疫組化法檢測10例MG增生胸腺、14例MG伴胸腺瘤、4例MG萎縮胸腺和15例正常對照（7例兒童和8例成人）胸腺組織CD19、CD5、CD25、Foxp3分子的分布及表達(dá)。
　　2.采用流式細(xì)胞術(shù)分析6例MG增生胸腺、12例MG伴胸腺瘤、5例MG萎縮胸腺和13例正常對照（7例兒童和6例成人）胸腺CD5+CD1d+CD19+Bre

9、g細(xì)胞和CD4+CD25+CD127low/-Treg細(xì)胞的比例變化。
　　3.采用Real time PCR法分析10例MG增生胸腺、16例MG伴胸腺瘤和17例正常對照胸腺組織中調(diào)節(jié)性B細(xì)胞和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞功能相關(guān)分子轉(zhuǎn)錄水平的差異。
　　結(jié)果：
　　1.成人萎縮胸腺CD19少量散在分布于胸腺髓質(zhì)，而兒童正常胸腺可見大量CD19分布于胸腺髓質(zhì)。MG增生胸腺內(nèi)CD19分布范圍廣泛，表達(dá)顯著增加，主要表達(dá)在淋巴濾泡內(nèi)，尤其

10、在生發(fā)中心和髓質(zhì)胸腺小體周圍呈簇狀分布；正常對照胸腺組織中CD5分布范圍廣泛；MG增生胸腺內(nèi)CD5分布范圍也廣泛，特征性出現(xiàn)生發(fā)中心明區(qū)的陽性表達(dá)，淋巴濾泡邊緣帶也可見CD5陽性表達(dá)；MG胸腺瘤組織內(nèi)CD19和CD5的表達(dá)與胸腺瘤分型相關(guān)，伴有淋巴濾泡形成的B1型胸腺瘤患者，可見淋巴濾泡內(nèi)CD19表達(dá)顯著增加，而A型、AB型和B3型胸腺瘤內(nèi)罕見CD19陽性表達(dá)，CD5的表達(dá)也顯著降低。MG萎縮胸腺CD19和CD5的表達(dá)與正常對照類似。<

11、br>　　MG患者與正常對照間CD25和FoxP3具有相似的組織學(xué)分布，但MG增生胸腺和兒童胸腺CD25的表達(dá)顯著高于正常成人，MG萎縮胸腺CD25表達(dá)與正常成人萎縮胸腺無差別，MG胸腺瘤患者CD25的表達(dá)顯著低于正常對照、MG增生和萎縮胸腺。MG患者胸腺組織FoxP3表達(dá)顯著低于正常對照，以胸腺瘤患者表達(dá)最低。
　　2.MG患者胸腺組織CD5+CD1d+CD19+Breg比例顯著低于正常對照，MG增生胸腺的CD5+CD1d+CD

12、19+Breg細(xì)胞比例顯著高于MG萎縮胸腺和MG胸腺瘤患者（p<0.05）。MG患者胸腺CD4+CD25+CD127-/lowT細(xì)胞比例與健康對照間無明顯差異，MG增生胸腺、MG萎縮胸腺和MG胸腺瘤間CD4+CD25+CD127-/lowT細(xì)胞比例無明顯差異。
　　3.MG胸腺增生患者出現(xiàn)多種調(diào)節(jié)性B細(xì)胞功能可能相關(guān)分子轉(zhuǎn)錄水平相對顯著升高，而胸腺瘤患者僅CD5轉(zhuǎn)錄水平相對顯著低于正常對照,其余均與正常對照間無明顯差異；調(diào)節(jié)性T細(xì)

13、胞功能相關(guān)分子中，MG患者FoxP3和AIRE轉(zhuǎn)錄水平相對顯著低于正常對照，但MG胸腺增生患者CTLA-4、GITR和ICAM轉(zhuǎn)錄水平相對顯著高于正常對照，而MG胸腺瘤患者CTLA-4相對顯著低于正常對照。
　　結(jié)論：
　　MG患者胸腺Breg細(xì)胞比例顯著低于正常對照，而且MG胸腺瘤與胸腺增生間 Breg相關(guān)分子表達(dá)差異明顯，提示Breg參與MG的發(fā)病。MG患者胸腺Treg細(xì)胞比例無明顯改變，但是FoxP3和AIRE表達(dá)顯著

14、降低，造成Treg細(xì)胞調(diào)控功能嚴(yán)重受損。MG患者出現(xiàn)Breg細(xì)胞和Treg細(xì)胞數(shù)量和/或功能改變，可能在MG發(fā)病中發(fā)揮作用。
　　第三部分 胸腺切除術(shù)對重癥肌無力患者外周血調(diào)節(jié)性B細(xì)胞和T細(xì)胞比例的影響
　　目的：
　　比較MG患者外周血調(diào)節(jié)性B細(xì)胞（CD5+CD1d+CD19+Breg）和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(CD4+CD25+CD127low/-Treg)比例變化和血清抗體滴度與MG手術(shù)治療的關(guān)系，并評估這些指標(biāo)能否成為M

15、G治療及預(yù)后判斷的免疫學(xué)指標(biāo)。
　　方法：
　　以2012.10-2013.7武漢市同濟醫(yī)院MG門診和住院病人為研究對象，采用流式細(xì)胞儀分析69例MG患者和10例正常對照外周血中CD5+CD1d+CD19+Breg細(xì)胞和CD4+CD25+CD127low/-Treg細(xì)胞比例，同時ELISA法檢測這些患者血清AChR抗體水平。
　　結(jié)果：
　　1.總體MG患者外周血CD5+CD1d+CD19+Breg細(xì)胞比例顯著低

16、于健康對照（P=0.013），術(shù)后患者CD5+CD1d+CD19+Breg細(xì)胞比例較術(shù)前升高不明顯，而且術(shù)后加重復(fù)發(fā)與穩(wěn)定緩解患者間細(xì)胞比例無明顯差異。
　　2.總體MG患者外周血CD4+CD25+T細(xì)胞比例與健康對照無明顯差異（P=0.085），但術(shù)前患者CD4+CD25+T細(xì)胞的比例顯著高于健康對照?？傮wMG患者外周血CD4+CD25+CD127low/-Treg細(xì)胞比例與健康對照組間無明顯差異，術(shù)后患者CD4+CD25+CD

17、127low/-Treg細(xì)胞比例有明顯升高趨勢，但與健康對照間無顯著差異；而且術(shù)后加重復(fù)發(fā)與穩(wěn)定緩解患者間細(xì)胞比例無明顯差異。MG患者外周血CD5+CD1d+CD19+Breg細(xì)胞比例與CD4+CD25+CD127low/-Treg細(xì)胞比例間無明顯相關(guān)性.
　　3.術(shù)后MG患者血清AChR-Ab滴度無明顯下降，但術(shù)后胸腺瘤患者AChR-Ab滴度顯著高于非瘤患者（P<0.001），術(shù)后加重復(fù)發(fā)患者AChR-Ab滴度顯著高于MG穩(wěn)定緩