橋小腦角區(qū)病變及其相關(guān)膜性結(jié)構(gòu)的研究.pdf

1、研究目的： ①與橋小腦角區(qū)病變有關(guān)的三叉、面聽神經(jīng)及其膜性結(jié)構(gòu)的顯微外科解剖和組織學研究，以了解三叉、面聽神經(jīng)中樞段、周圍段、移行區(qū)域和內(nèi)聽道內(nèi)面聽神經(jīng)池的膜性結(jié)構(gòu)特點，為MVD減壓部位及其手術(shù)方式和聽神經(jīng)瘤的神經(jīng)起源提供解剖學依據(jù)；②與MVD有關(guān)的三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣的臨床研究，探討臨床病例特點和術(shù)中所見及不同MVD術(shù)式治療三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣的療效比較，為改良MVD術(shù)式提供臨床依據(jù)；③與聽神經(jīng)瘤有關(guān)的橋小腦角區(qū)膜性結(jié)構(gòu)的臨床

2、研究，以探討聽神經(jīng)瘤的起源，聽神經(jīng)瘤與膜性結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系及對提高面聽神經(jīng)功能的保存的影響。 材料和方法: 1.實驗部分材料與方法(與橋小腦角區(qū)病變有關(guān)的三叉、面聽神經(jīng)的顯微外科解剖和組織學研究) 成人濕性頭顱標本10例(20側(cè))，6例男性，4例女性，死亡原因排除顱神經(jīng)疾病，10％甲醛固定(南方醫(yī)科大學解剖教研室提供)。所有標本兩側(cè)頸總、椎動脈灌注紅色乳膠，靜脈系統(tǒng)灌注藍色乳膠。常規(guī)神經(jīng)外科顯微手術(shù)器械，自制頭架，

3、ZeissNC4型手術(shù)顯微鏡(放大5～20倍)，Cannon數(shù)碼相機，高速氣鉆。圓規(guī)，游標卡尺(精確度0.02mm)，光學顯微鏡。天狼猩紅VanGieson染色液(Sigma公司)。 1.1三叉、面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)膜性結(jié)構(gòu)的顯微解剖學和組織學研究 成人濕性尸頭標本10例(20側(cè))，顯微鏡下解剖，完整取出并測量三叉神經(jīng)感覺支、面神經(jīng)運動支、前庭蝸神經(jīng)腦池段長度。標本石蠟包埋，水平切片，天狼猩紅苦味酸法染色。光學顯微鏡下測量

4、三叉、面、前庭蝸神經(jīng)中樞段與周圍段的長度，分析它們之間組織學結(jié)構(gòu)的不同。所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)使用SPSS11.5軟件包進行統(tǒng)計學處理，數(shù)據(jù)用x±s表示，以P<0.05表示有顯著性差異。三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)三組顱神經(jīng)中樞段長度測量結(jié)果比較，采用單向方差分析(One-wayANOVA)。在顱神經(jīng)壓迫癥狀必需是血管與顱神經(jīng)有直接接觸的這種假設前提下，根據(jù)已知的西方人三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、舌咽神經(jīng)痛的發(fā)病率與相應顱神經(jīng)中樞段的長度進行雙變量相關(guān)

5、分析。 1.2面、前庭蝸神經(jīng)腦池段的顯微外科解剖學研究 模擬枕下乙狀竇后入路，頭架固定尸頭，逐層解剖。先觀察面、前庭蝸神經(jīng)進出腦干端，橋小腦角段及其毗鄰解剖關(guān)系。再自中心部將小腦半球切除，保護小腦外側(cè)面蛛網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的完整。觀察小腦外側(cè)面蛛網(wǎng)膜與內(nèi)聽道口之間的關(guān)系。自硬膜外磨除內(nèi)聽道上、后壁至內(nèi)聽道底部，平行于內(nèi)聽道切開硬膜，在顯微鏡下解剖觀察面、前庭蝸神經(jīng)腦池段，并進行數(shù)據(jù)測量和拍攝。統(tǒng)計20側(cè)數(shù)據(jù)，經(jīng)SPSS11.5統(tǒng)計

6、軟件計算樣本均數(shù)和標準差，測量值范圍以均數(shù)±標準差的形式表達。 2.MVD治療面肌痙攣的臨床資料與方法 按醫(yī)生手術(shù)方式不同分為a、b組。a組常規(guī)微血管減壓，患者30例，男性13例，女性17例；年齡35～67歲，平均50.5歲，病程8個月～7年，平均5年。b組全程圍套式微血管減壓，病例35例，男性15例，女性20例；年齡38～65歲，平均47.2歲，病程6個月～10年，平均4年。按患者起病時年齡分為c，d組，其中c組<40

7、歲27例，d組>40歲38例。所有患者術(shù)前均接受過如藥物、針灸或封閉等治療。a組2例，b組4例患者術(shù)前在外院曾經(jīng)接受面神經(jīng)微血管減壓術(shù)，效果不顯著或短期緩解后復發(fā)。 回顧性分析兩種微血管減壓方式治療65例面肌痙攣患者的術(shù)中情況、顯微操作技術(shù)及結(jié)果。按手術(shù)方式不同分a組30例，b組35例。按起病時年齡分為c組<40歲27例，d組>40歲38例。所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)使用SPSS11.5軟件包進行統(tǒng)計學處理，以P<0.05表示有顯著性差異，不

8、同面神經(jīng)受壓迫模式對比使用R×C列聯(lián)表資料的卡方檢驗(PearsonChi-square)，不同手術(shù)組療效采取兩個獨立樣本的非參數(shù)檢驗，總的并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率的比較使用列聯(lián)表資料分析的四格表資料的卡方檢驗(PearsonChi-square)。 3.MVD治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床研究 3.1改良MVD治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床資料與方法 87例患者中男性39例，女性48例，疼痛位于右側(cè)54例、左側(cè)33例。按疼

9、痛始發(fā)年齡分為a組41例，平均年齡為64歲(60～75歲)，病程8個月～13年，平均為7年；b組46例，平均年齡為47歲(30～59歲)，病程9個月～10年，平均為3.5年。所有患者術(shù)前均經(jīng)過藥物、針灸、拔除下頜牙或封閉等治療。a組3例，b組2例患者術(shù)前在外院曾經(jīng)接受三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)，效果不顯著或短期緩解后復發(fā)。a組2例患者曾在外院行射頻、r刀治療，疼痛無緩解。 回顧性分析改良MVD治療87例TN的術(shù)中發(fā)現(xiàn)、顯微操作技術(shù)及隨

10、訪結(jié)果。所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)使用SPSS11.5軟件包進行統(tǒng)計學處理，以P<0.05表示有顯著性差異，兩組總的并發(fā)癥發(fā)生率的比較使用列聯(lián)表資料分析的四格表資料的卡方檢驗(PearsonChi-square)。 3.2靜脈壓迫性三叉神經(jīng)痛的手術(shù)治療臨床資料與方法 回顧性分析33例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者術(shù)中靜脈壓迫的處理及結(jié)果。對靜脈壓迫的處理采取細小靜脈予以電凝阻斷，巖上靜脈復合體分支可部分阻斷，保留主干；全程解剖分離血管壓迫后予以

11、Teflon圍套式包裹三叉神經(jīng)。 4.與聽神經(jīng)瘤有關(guān)的橋小腦角區(qū)膜性結(jié)構(gòu)及面聽神經(jīng)功能保存的臨床研究臨床資料與方法 根據(jù)影像資料及手術(shù)錄像，回顧性分析本科近3年來經(jīng)枕下乙狀竇后入路顯微手術(shù)治療63例聽神經(jīng)瘤術(shù)中橋小腦區(qū)膜性結(jié)構(gòu)與聽神經(jīng)瘤之間的解剖位置關(guān)系，手術(shù)前后面聽神經(jīng)功能情況；并將其中直徑大于3.5cm的54例大型聽神經(jīng)瘤分為Ⅰ型(腦干腹側(cè)型)、Ⅱ型(腦干小腦型)和Ⅲ型(嵌入型)，對三種類型聽神經(jīng)瘤的手術(shù)方式、手術(shù)耗

12、時進行回顧性分析。所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)使用SPSS11.5軟件包進行統(tǒng)計學處理，數(shù)據(jù)用x±s表示，以P<0.05表示有顯著性差異。不同分型患者腫瘤大小對比和不同類型的聽神經(jīng)瘤手術(shù)耗時使用單向方差分析(One-wayANOVA)，多重比較使用SNK法。不同分型腫瘤術(shù)后面神經(jīng)功能的對比采用KruskalWallisTest。 結(jié)論: 1.①三叉、面神經(jīng)周圍段較中樞段因膜性結(jié)構(gòu)不同而對血管壓迫更具有抵抗性，中樞段容易出現(xiàn)血管壓迫癥狀，

13、MVD減壓的部位主要為中樞段；②顱神經(jīng)進出腦干端與移行區(qū)域是兩個完全不同的部位，不可混用；③前庭蝸神經(jīng)周圍段可從內(nèi)聽道底延伸至橋小腦角區(qū)域腦池段。 2.①聽神經(jīng)瘤起源于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，面、前庭蝸神經(jīng)池與橋小腦池相連續(xù)；②聽神經(jīng)瘤可利用REZ解剖三角來尋找面、前庭蝸神經(jīng)的起始段，并根據(jù)腫瘤生長方向不同與REZ的解剖關(guān)系分3種類型，有利于術(shù)中面、前庭蝸神經(jīng)功能的保留；③磨除內(nèi)聽道后唇不能超過1cm，以免進入骨迷路。 3.全程圍

14、套式減壓術(shù)治療面肌痙攣更安全、有效；全程解剖分離面神經(jīng)自REZ至內(nèi)聽道口，識別責任血管和可疑被壓迫部位，置入Teflon棉對面神腦池段全程圍套式包裹，避免損傷顱神經(jīng)和細小穿支血管是影響療效和減少復發(fā)的關(guān)鍵。 4.改良MVD治療TN術(shù)后復發(fā)率低、安全，對老年人同樣適用。全程解剖探查三叉神經(jīng)痛腦池段，充分顯露三叉神經(jīng)REZ，識別責任血管和可疑被壓迫部位并予以妥善處理，置入Teflon棉是提高療效和減少術(shù)后復發(fā)及并發(fā)癥的關(guān)鍵。

15、 5.巖上靜脈復合體是三叉神經(jīng)痛最常見的責任靜脈，靜脈壓迫無論是主要還是次要壓迫因素時，均需要妥善處理，對三叉神經(jīng)充分有效減壓。微血管減壓術(shù)避免了遺漏靜脈壓迫，減少了復發(fā)，但術(shù)后并發(fā)癥稍偏高。 6.①聽神經(jīng)瘤位于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，腫瘤腦干側(cè)以及腫瘤本身和面聽神經(jīng)之間沒有蛛網(wǎng)膜間隔。腫瘤上、下極，背側(cè)、腹側(cè)面覆蓋的蛛網(wǎng)膜是橋小腦角池固有的蛛網(wǎng)膜，沿蛛網(wǎng)膜層或腫瘤囊壁界面將腫瘤與面聽神經(jīng)、腦干分離開來有助于提高全切率和面聽神經(jīng)功能的保存