顳下區(qū)和顳下窩區(qū)鎖孔入路的顯微解剖學(xué)研究.pdf

1、本文分三部分論述了顳下區(qū)和顳下窩區(qū)鎖孔入路的顯微解剖學(xué)研究?！　〉谝徊糠稚窠?jīng)導(dǎo)航輔助下前顳下經(jīng)硬膜外前巖骨鎖孔入路的設(shè)計及顯微解剖學(xué)研究。 目的：應(yīng)用微創(chuàng)鎖孔入路的新理念，設(shè)計前顳下經(jīng)硬膜外前巖骨鎖孔入路，在神經(jīng)導(dǎo)航輔助下，進(jìn)行顯微解剖學(xué)研究，探討其可行性，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。 方法：采用10具10％甲醛固定、顱內(nèi)動靜脈乳膠灌注的成人尸頭標(biāo)本，模擬該入路。尸頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)約90。，取耳屏前約lcm、顴弓上緣上行長約4cm

2、的直切口，以銑刀取下直徑2．0-2．5cm的顳底小骨瓣。通過硬膜外暴露海綿竇，經(jīng)相關(guān)的海綿竇三角顯露內(nèi)部結(jié)構(gòu)。用神經(jīng)導(dǎo)航定位耳蝸、內(nèi)聽道，依次磨除Day菱形區(qū)及三叉神經(jīng)節(jié)下方的巖尖部，暴露上、中斜坡及橋小腦角等結(jié)構(gòu)，觀察暴露的解剖結(jié)構(gòu)。神經(jīng)導(dǎo)航記錄確定海綿竇三角、Day菱形區(qū)、最大限度磨除前巖骨后形成菱形區(qū)的各點(diǎn)坐標(biāo)，應(yīng)用空間任意兩點(diǎn)的距離函數(shù)、三角形面積公式分別算出長度及面積。 結(jié)果：神經(jīng)導(dǎo)航能夠完成該鎖孔入路的實(shí)時測量和巖骨

3、內(nèi)部結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確定位。剝離海綿竇外側(cè)壁深淺兩層之間潛在的間隙，可以暴露海綿竇外側(cè)壁全貌。通過相關(guān)海綿竇三角暴露海綿竇靜脈腔、海綿竇段頸內(nèi)動脈全程、腦膜垂體干、海綿竇下動脈、外展神經(jīng)、卵圓孔與圓孔間的蝶骨表面。磨除Day菱形區(qū)后可以暴露中上斜坡、基底動脈中部、腦橋下部、腦橋延髓溝、延髓上部、椎基底動脈交接部、椎動脈遠(yuǎn)段、小腦前下動脈腦橋前段和腦橋外側(cè)段。磨除三叉神經(jīng)壓跡下方的巖尖部，可進(jìn)一步暴露展神經(jīng)、Dorello管孔、小腦前下動脈的起始

4、點(diǎn)。計算出Day菱形區(qū)的面積為248．2±12．4mm2，最大限度磨除前巖骨后形成的菱形區(qū)面積為318．4±36．2mm2，兩者比較有顯著性差異(t=27．53,p<0．05)。 結(jié)論：神經(jīng)導(dǎo)航輔助下前顳下經(jīng)硬膜外前巖骨鎖孔入路具有可行性。通過一個直徑2．0-2．5cm的小骨窗，可以充分顯露海綿竇、Meckel腔及三叉神經(jīng)分支等結(jié)構(gòu)，并可通過最大限度磨除前巖骨，暴露中上斜坡、橋小腦角、基底動脈和小腦前下動脈等結(jié)構(gòu)。 第二

5、部分耳前顳下一顳下窩鎖孔入路的設(shè)計與可行性探討。 目的：運(yùn)用鎖孔理念，設(shè)計耳前顳下一顳下窩鎖孔入路，在保持顳下頜關(guān)節(jié)完整情況下，不影響巖骨段頸內(nèi)動脈移位及中下斜坡區(qū)、腦干腹側(cè)結(jié)構(gòu)的顯露，并探討其可行性及顯微技術(shù)，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。 方法：采用10具10％甲醛固定、顱內(nèi)動靜脈乳膠灌注的成人尸頭標(biāo)本，模擬該入路。尸頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)約90。，采取耳前0．5cm、顴弓下0．5cm縱向上行“S”型長約6cm頭皮切口，切斷顴弓，翻轉(zhuǎn)顳

6、肌，以銑刀取下直徑約3．5cm的顳底小骨瓣。磨除卵圓孔和顳下頜關(guān)節(jié)間的較厚松質(zhì)骨，保留顳下頜關(guān)節(jié)前上方的薄層皮質(zhì)骨，是保持顳下頜關(guān)節(jié)完整性和暴露巖骨段頸內(nèi)動脈的關(guān)鍵步驟。采取經(jīng)外側(cè)面或上表面方法暴露巖骨段頸內(nèi)動脈水平部之后，沿其長軸向后外側(cè)方暴露膝部，垂直向下磨除頸內(nèi)動脈管表面骨質(zhì)，暴露巖骨段頸內(nèi)動脈垂直部。依次磨除Day菱形區(qū)及三叉神經(jīng)節(jié)下方的巖尖部。在頸內(nèi)動脈管入口處，切斷硬膜環(huán)，自頸內(nèi)動脈管后壁、內(nèi)側(cè)壁剝離巖骨段頸內(nèi)動脈垂直部和水

7、平部。向前移位巖骨段頸內(nèi)動脈后，磨除下方骨質(zhì)，直視并“輪廓化”巖下竇和頸靜脈球的結(jié)合部。磨除頸靜脈結(jié)節(jié)的松質(zhì)骨，“輪廓化”舌下神經(jīng)管，顯露舌下神經(jīng)管內(nèi)段。切開后顱窩硬膜可以暴露：腦橋腹側(cè)、面神經(jīng)內(nèi)側(cè)的腦橋外側(cè)面、腦橋延髓交界處、延髓錐體、部分橄欖：同側(cè)三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)起始點(diǎn)分別至Meckel腔和Dorello管顱內(nèi)段、同側(cè)面聽神經(jīng)顱內(nèi)段、同側(cè)舌下神經(jīng)根起始點(diǎn)至舌下神經(jīng)管顱內(nèi)段；基底動脈、小腦前下動脈、椎基底動脈交接部、椎動脈、脊髓前動

8、脈及小腦后下動脈。 結(jié)果：應(yīng)用直徑約3．5cm骨窗，在保持顳下頜關(guān)節(jié)完整情況下，通過適時調(diào)整頭位和顯微鏡的角度，可完成對巖骨段頸內(nèi)動脈暴露、移位及頸靜脈結(jié)節(jié)磨除、舌下神經(jīng)管磨除、中下斜坡區(qū)及腦干腹側(cè)結(jié)構(gòu)顯露的所有操作。 結(jié)論：耳前顳下一顳下窩鎖孔入路具有可行性。該鎖孔入路可作為中下斜坡區(qū)及腦干腹側(cè)病變手術(shù)治療的一種選擇。 第三部分后部顳下鎖孔入路的顯微解剖學(xué)研究及可行性探討。 目的：應(yīng)用鎖孔入路的新理念，

9、模擬后部顳下鎖孔入路，探討其可行性，研究該入路的顯微解剖和顯微技巧，為臨床應(yīng)用提供理論指導(dǎo)和技術(shù)支持。 方法：利用10具lO％甲醛固定的成人尸頭標(biāo)本，模擬后部顳下鎖孔入路：頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)95。．105~，使星點(diǎn)處于最高位。利用神經(jīng)導(dǎo)航定位切口和骨窗，取自乙狀竇和橫竇移行處下方0．5cm、垂直于橫竇的縱向上行4cm直線形切口，于星點(diǎn)前上方鉆孔，暴露出橫竇上界，銑刀取下直徑約2．5cm的骨瓣。切開硬膜，顯微鏡下進(jìn)行顯微解剖學(xué)觀察。

10、 結(jié)果：Labbe氏靜脈和顳葉底面的間隙為手術(shù)入路，抬起顳葉，可深入至小腦幕內(nèi)側(cè)緣，多可以滿足術(shù)野暴露需求。將顳葉從顱底分離，即可直視中腦背外側(cè)及其相對應(yīng)的小腦幕切跡區(qū)、腳池、環(huán)池、滑車神經(jīng)及其伴行小腦上動脈、大腦后動脈P2a段、脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動脈。于后切跡區(qū)顯露大腦后動脈P3段。剪開天幕游離緣可見小腦、滑車神經(jīng)及起始點(diǎn)、與其伴行的小腦上動脈主干、小腦上動脈分支、四疊體動脈。銳性分離四疊體蛛網(wǎng)膜，游離并向上牽拉基底靜脈，可進(jìn)一步暴露四