腺樣體肥大中醫(yī)辨證分型的臨床觀察及評價研究.pdf

1、目的:腺樣體肥大是兒童的常見病、多發(fā)病，是引發(fā)兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）的一個主要因素。好發(fā)于10歲以下小兒，尤以6～7歲者最為多見。據文獻報道，其發(fā)病率為9.9％～29.9％。既往的研究大多僅關注腺樣體肥大所引起的局部癥狀，隨著睡眠醫(yī)學的逐步發(fā)展，越來越多的研究者開始關注腺樣體肥大所引起的與睡眠呼吸障礙相關的癥狀及OSAHS導致的

2、多種嚴重并發(fā)癥，如生長發(fā)育遲緩、注意力不集中、心功能不全甚至猝死等等。臨床上治療兒童腺樣體肥大的首選方法是鼻內鏡下切除肥大的腺樣體，但目前并沒有患兒接受腺樣體切除術的具體年齡及明確指征，且腺樣體與患兒免疫功能之間的關系尚無定論，是否應在兒童免疫功能尚不完善期間行腺樣體切除術仍有爭議。鼻內鏡下腺樣體切除術有引發(fā)術后并發(fā)癥的危險，據文獻報道，術后并發(fā)癥發(fā)生率為5％～34％。常見并發(fā)癥包括出血、鼻腔粘連、腺樣體殘留增生、咽鼓管圓枕損傷和軟腭損

3、傷等。文獻報道的其它少見并發(fā)癥有:腭咽關閉不全、咽后膿腫、鼻咽部炎性假瘤等。另外有部分接受腺樣體切除術的患兒并不能完全解決OSAHS問題。據文獻報道，如果按呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)＞5診斷OSAHS，至少20％的患兒手術治療失敗，如果降低至按AHI＞1診斷OSAHS，治療失敗率將高達75％。由于鼻內鏡下腺樣體切除術并沒有明確的手術適應癥，且存在術后并發(fā)癥、術后復發(fā)及不能完全解決OSAHS的問

4、題，患兒家長更愿意接受非手術療法，其中中醫(yī)治療成為非手術療法中重要的一部分。中醫(yī)學對腺樣體肥大有一定的認識，但并沒有對本病進行系統(tǒng)論述。對本病的辨證分型及治療僅見于王永欽主編《中醫(yī)耳鼻咽喉口腔科學》一書中，本書編制于2001年，將本病分為肺脾氣虛、肺腎陰虛及氣血瘀阻3類辨證分型。由于本書編制時鼻內窺鏡技術并沒有得到廣泛應用，其對腺樣體肥大的辨證分型缺少對鼻內窺鏡下腺樣體的直觀描述。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，鼻內窺鏡技術的廣泛使用，本課題對鼻內

5、窺鏡下腺樣體的表現(xiàn)進行了直觀、全面的觀察，并全部保存圖像。同時選取部分患兒，綜合審查其臨床癥狀、體征、舌象、脈象、夜間氧飽和度監(jiān)測及兒童阻塞性睡眠呼吸暫停疾病生活質量18項調查表（0SA-18量表），并將所得到的的資料與傳統(tǒng)的辨證分型進行比較分析，觀察傳統(tǒng)的辨證分型對臨床的指導意義，使中醫(yī)對腺樣體肥大的辨證分型更加客觀、準確、全面，為腺樣體肥大的辨證論治及其轉歸提供資料和依據。
　　 方法:本課題共入組204例1歲～12歲之間經

6、鼻內窺鏡檢查診斷為腺樣體肥大的患兒。全面觀察鼻內窺鏡下腺樣體的表現(xiàn)并保存圖像，根據王永欽主編的《中醫(yī)耳鼻咽喉口腔科學》，對其進行辨證分型。其中88例患兒監(jiān)護人填寫了癥狀調查表及OSA-18量表。抽取75例患兒進行夜間氧飽和度監(jiān)測檢查。根據鼻內窺鏡下腺樣體的表現(xiàn)、結合患兒臨床癥狀、體征、舌象、脈象及OSA-18量表，與傳統(tǒng)的辨證分型進行比較、分析。
　　 結果:本課題共入組204例1歲～12歲之間經鼻內窺鏡檢查診斷為腺樣體肥大的患

7、兒，其中88例患兒監(jiān)護人填寫了癥狀調查表及OSA-18量表，抽取75例患兒進行夜間氧飽和度監(jiān)測檢查。
　　 1本次課題204例患兒中，最大年齡12歲，最小年齡1歲，平均年齡4.99±1.963歲。其中男性139例，女性65例，經x2檢驗，P=0.000＜0.05，男性患病率明顯高于女性。
　　 288例患兒常見癥狀按順序排列依次為:鼻塞，打鼾，張口呼吸，流涕，咳嗽，咯痰，清嗓，咽痛，尿床，耳部癥狀。其中王永欽主編《中醫(yī)耳

8、鼻咽喉口腔科學》中未涉及的癥狀包括:張口呼吸，清嗓，咽痛，尿床。同一癥狀在不同辨證分型中所占比例有所差異，經x2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義。相關致病因素按順序排列依次為:易感冒，喜食肉食，喜食甜食，過敏癥狀，父/母吸煙，父/母過敏，喜食冷飲，接觸寵物，喜食辛辣。同一致病因素在不同辨證分型中所占比例有所差異，經x2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義。
　　 3本課題75例患兒接受了夜間氧飽和度監(jiān)測檢查，其中正常4例，輕度缺氧56例，中度缺氧15例

9、。排除扁桃體3度、腺樣體Ⅱ度及腺樣體Ⅳ度患兒，共61例腺樣體Ⅲ度患兒，其中肺脾氣虛型20例，肺腎陰虛型15例，氣血瘀阻型14例，另有12例不能歸入以上3類辨證分型中。經秩和檢驗，P＜0.05，肺脾氣虛、肺腎陰虛、氣血瘀阻均與不能歸入以上3類辨證分型的患兒最低血氧值有顯著性差異，肺脾氣虛、肺腎陰虛、氣血瘀阻間最低血氧值無顯著性差異。
　　 488例患兒監(jiān)護人填寫了OSA-18量表。經秩和檢驗，OSA-18量表評分在不同辨證分型中無

10、顯著性差異。
　　 5根據鼻內窺鏡下腺樣體表現(xiàn)，204例患兒中，肺脾氣虛型70例，肺腎陰虛型67例，氣血瘀阻型34例，另有33例患兒鼻內窺鏡下腺樣表現(xiàn)不能歸入以上3類辨證分型中，觀察分析其鼻內窺鏡下腺樣體表現(xiàn)，具有大致相同的特點:腺樣體表面凹凸不平33例，占100％;腺樣體呈明顯分葉狀33例，占100％;腺樣體表面附有分泌物25例，占76％;腺樣體色淡紅29例，占88％;腺樣體色紅4例，占12％。
　　 6不能歸入以上3

11、類辨證分型的33例患兒舌象、脈分布:舌色紅27例，占82％;舌色淡紅6例，占18％，苔白膩31例，占94％;苔薄白2例，占6％。脈滑21例，占64％;脈澀12例，占36％。
　　 結論:本課題對鼻內窺鏡下腺樣體的表現(xiàn)進行了直觀、全面的觀察。同時選取部分患兒，綜合審查其臨床癥狀、體征、舌象、脈象、夜間氧飽和度監(jiān)測及OSA-18量表，并將所得到的的資料與傳統(tǒng)的辨證分型進行比較分析，總結出以下結論:
　　 1本課題分析了88例

12、患兒的癥狀調查表，觀察到腺樣體肥大主要癥狀包括:鼻塞，打鼾，張口呼吸，流涕，咳嗽。伴隨癥狀包括:咯痰，清嗓，咽痛，尿床，耳部癥狀。所有患兒均具備以上主要癥狀及部分伴隨癥狀。但根據其主要癥狀的差異，舌象，脈象及鼻內窺鏡下腺樣體表現(xiàn)，在中醫(yī)的辨證分型上有虛、實之分。
　　 2本課題入組的204例患兒中有33例與王永欽主編《中醫(yī)耳鼻咽喉口腔科學》記載的3類辨證分型不符，觀察其鼻內窺鏡下腺樣體表現(xiàn)具有一致性，綜合考慮其臨床癥狀、舌象、脈

13、象、夜間氧飽和度監(jiān)測及OSA-18量表，認為應歸為一類新的辨證分型，此類辨證分型更傾向于臨床上常見的痰凝血瘀型。具體臨床表現(xiàn)如下:鼻塞日久，持續(xù)不減，痰涕粘稠，或黃或白，睡眠中鼾聲時作，張口呼吸，咳嗽;清嗓，咯痰，痰白粘，量不多;咽痛，尿床，聽力下降;夜間缺氧較重;腺樣體腫大，表面凹凸不平，呈明顯分葉狀，色淡紅或紅，表面可附有分泌物。舌紅或淡紅，苔白膩或薄白。脈滑或澀。
　　 3在以上辨證分型的指導下，我們對腺樣體肥大的治療提出

14、以下觀點:不同辨證分型下的腺樣體肥大患兒均可出現(xiàn)夜間氧飽和度下降，前3類辨證分型在臨床癥狀的嚴重程度上無顯著性差異;腺樣體肥大患兒均具備主要癥狀及部分伴隨癥狀，但其主要癥狀的差異，舌象，脈象及鼻內窺鏡下腺樣體表現(xiàn)，決定其在中醫(yī)的辨證分型上有所差異，在臨床治療中應辨證論治;王永欽主編的《中醫(yī)耳鼻咽喉口腔科學》所記載的3類辨證分型，在臨床治療上起著一定的指導作用，但隨著現(xiàn)代檢查手段的不斷更新，我們對腺樣體肥大患兒進行了系統(tǒng)觀察，發(fā)現(xiàn)有部分患

15、兒鼻內窺鏡下腺樣體表現(xiàn)不能歸入以上3類辨證分型中，為此我們提出了腺樣體肥大新的辨證分型;現(xiàn)代醫(yī)學根據腺樣體肥大程度決定手術適應癥固然很重要，但不能全面概括腺樣體肥大引發(fā)的所有疾病，本課題研究發(fā)現(xiàn)在新的辨證分型中，腺樣體肥大與由其引發(fā)的夜間低血氧具有一致性，此類辨證分型可能是由前3類辨證分型，尤其是氣血瘀阻型腺樣體肥大長期不能得到有效治療發(fā)展而來，可能是腺樣體肥大引發(fā)OSAHS最主要的辨證分型。對此類辨證分型的患兒，由于病程較長，腺樣體組