大劑量螺內(nèi)酯對(duì)擴(kuò)張型心肌病心室重構(gòu)的作用.pdf

1、目的：擴(kuò)張型心肌病，為原因未明的一種心肌的疾病，死亡率高，尚無(wú)特殊的治療方法。目前治療原則是針對(duì)充血性心力衰竭和各種心律失常。盡管心力衰竭治療有了很大進(jìn)展，但是嚴(yán)重心力衰竭死亡率仍居高不下，年死亡率高達(dá)50％左右，探討新的改善預(yù)后的措施具有重要價(jià)值。RALES試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，在常規(guī)應(yīng)用利尿劑、強(qiáng)心劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和β腎上腺素能受體阻滯劑基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用小劑量螺內(nèi)酯(平均26mg/d)能夠有效降低死亡率，并改善嚴(yán)重慢性

2、心力衰竭的心功能。大劑量螺內(nèi)酯(>60mg/d)搶救嚴(yán)重心力衰竭，已取得了初步成功的經(jīng)驗(yàn)，本研究擬通過(guò)大、小劑量螺內(nèi)酯分別干預(yù)，觀察用藥前后各項(xiàng)心功能指標(biāo)改變，并測(cè)定各項(xiàng)生化指標(biāo)變化，以期觀察大劑量螺內(nèi)酯對(duì)擴(kuò)張型心肌病左心室重構(gòu)和心功能的影響，并對(duì)應(yīng)用大劑量螺內(nèi)酯的安全性提供依據(jù)。 方法：選擇該院2006.2～2008.1心內(nèi)科擴(kuò)張型心肌病患者(根據(jù)1996年WHO/ISFC工作組報(bào)告中擴(kuò)張型心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn))55例，且血清鉀<

3、5.0mmol/L、血肌酐<2.0mg/dL。其中，男性36例，21～78歲，平均50.1±13.1歲，女性19例，12～70歲，平均43.1±17.4歲。除外冠心病，嚴(yán)重惡性室性心律失常，急性感染，癌癥，腦血管意外，腎衰，甲亢，嚴(yán)重高血壓，肺間質(zhì)纖維化，骨纖維化，風(fēng)濕病，肝硬化等對(duì)纖維化指標(biāo)有影響的疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為小劑量螺內(nèi)酯組(27名)，大劑量螺內(nèi)酯組(28名)。所有病人入選前均未曾使用任何醛固酮拮抗劑，常規(guī)治療應(yīng)用強(qiáng)心

4、劑、利尿劑、ACEI、和β受體阻滯劑等，β受體阻滯劑需從極低劑量開(kāi)始，逐漸加到靶劑量，倍他樂(lè)克最后可加到200～300mg/日。小劑量組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯(＜40mg/d)；大劑量組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯(＞60mg/d)；兩組均可視液體潴留及血鉀濃度情況加用雙氫克尿塞及補(bǔ)鉀治療。凡入選病人如無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，不應(yīng)隨意退出試驗(yàn)。血清鉀＞5.0mmol/L或血肌酐＞2.25mg/dL時(shí)螺內(nèi)酯減量，若仍高于此標(biāo)準(zhǔn)為剔除條件。治療前

5、及用藥6個(gè)月后分別檢測(cè)各項(xiàng)心功能指標(biāo)。試驗(yàn)第1、2、3周及1、3、6個(gè)月均監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)。所有受檢者空腹12小時(shí)以上，清晨7:00-8:00采血，采血時(shí)平臥位，休息15分鐘以上，采集肘正中靜脈血4～6mL，室溫下自然凝固，1500轉(zhuǎn)/分離心10分鐘后，分離血清，置于-70℃超低溫冰箱保存，待標(biāo)本收集完全后同批測(cè)定。腎功能及電解質(zhì)采血用普通干管，采靜脈血4mL，分離血清后當(dāng)日在生化室檢測(cè)。 采用德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的SONOLI

6、NE型超聲診斷儀，探頭頻率2.5MHz，于胸骨左緣長(zhǎng)軸心室舒張末期二維取樣，M型二尖瓣腱索水平測(cè)定左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)，左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。根據(jù)身高和體重計(jì)算體表面積BSA(m2)=[0.0061×身高(cm)+0.0128×體重(kg)]-0.01529，通過(guò)描記心尖四腔心切面、二腔心切面心內(nèi)膜在收縮末期及舒張末期軌跡，應(yīng)用雙平面面積長(zhǎng)度法計(jì)算出左室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVESV)、左室

7、射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，上述測(cè)量均取3個(gè)不同的心動(dòng)周期取其平均值。容積測(cè)值均用BSA校正，計(jì)算左室舒張末期容積指數(shù)(LVEDVI)、左室收縮末期容積指數(shù)(LVESVI)。超聲儀所用技術(shù)參數(shù)對(duì)所有的測(cè)試對(duì)象相同。所用數(shù)據(jù)輸入SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果： 1.大劑量組平均用量80.1±1

8、2.6 mg/d；小劑量組平均用量25.5±2.8 mg/d，與RALES試驗(yàn)中已確證的螺內(nèi)酯用量(平均26mg/d)相近，故可視為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照。 2.試驗(yàn)過(guò)程中，大劑量螺內(nèi)酯組1例死于急性肺部感染；小劑量螺內(nèi)酯組無(wú)死亡病例，高血鉀(>5.5mmol/L)1例，因其他原因兩組各1例失訪。 3.兩組間治療前基線年齡，心胸比,LVEF、INEDVI、LVESVI和心功能分級(jí)等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組資料均衡，具有可比性。 4.

9、治療第6個(gè)月時(shí)，與治療前相比，血鉀、血鎂、血肌酐等指標(biāo)，兩組均有所升高，與治療前相比有差異性，但均在正常范圍，經(jīng)調(diào)整劑量及加用利尿劑后并未引起腎功能損害和高鉀血癥。 5.治療6個(gè)月時(shí)心胸比,LVEF、LVEDVI、LVESVI均較治療前有明顯改善，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；但兩組治療6個(gè)月時(shí)，上述指標(biāo)組間同期比較，大劑量組改善更為顯著。 結(jié)論：大劑量螺內(nèi)酯雖可使血肌酐、血鉀、血鎂濃度輕度升高，但在調(diào)整劑量及加用利尿劑后并不會(huì)引起腎