Hunt-HessⅣ、Ⅴ級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床處理.pdf

1、研究目的： 探討Hunt-HessⅣ、Ⅴ級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療策略，包括手術(shù)時(shí)機(jī)、治療方案的選擇、CTA的應(yīng)用等方面。期望能進(jìn)一步Hunt-HessⅣ、Ⅴ級(jí)動(dòng)脈瘤的療效。資料和方法回顧性分析82例入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ、Ⅴ動(dòng)脈瘤患者，Ⅳ級(jí)71例，Ⅴ級(jí)11例。82例患者共發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤90個(gè)，前循環(huán)系統(tǒng)78個(gè)，后循環(huán)系統(tǒng)12個(gè)。其中梭形動(dòng)脈瘤2個(gè)，夾層動(dòng)脈瘤1個(gè)，寬頸動(dòng)脈瘤15個(gè)。8例未能行手術(shù)治療；27例行開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，包括

2、11例顱內(nèi)血腫大于30ml的患者行急診開顱手術(shù)治療；47例行血管內(nèi)栓塞治療，其中3例椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤行載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)。術(shù)前伴有腦室出血、腦積水的患者中有11例行腦室外引流術(shù)。 結(jié)果： 出院時(shí)采用GOS預(yù)后評(píng)分，1級(jí)：25例；2級(jí)：13例；3級(jí)：12例；4級(jí)：6例；5級(jí)：26例。死亡率30.49％(其中Hunt-HessⅣ級(jí)28.17％，Hunt-HessⅤ級(jí)45.45％)，血管內(nèi)栓塞死亡率21.28％，開顱夾閉死亡率25.9

3、3％。 61例術(shù)前行3D-CTA。9例在CTA指導(dǎo)下行急診開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)中證實(shí)動(dòng)脈瘤，術(shù)后有5例行DSA復(fù)查未發(fā)現(xiàn)新動(dòng)脈瘤。3D-CTA檢查有3例假陰性，2例假陽性。 入院后13例患者在術(shù)前有再出血，死亡7例，恢復(fù)良好1例。30例患者腦血管痙攣在影像學(xué)檢查中證實(shí)，死亡7例，恢復(fù)良好8例。 11例行腦室外引流術(shù)。9例在動(dòng)脈瘤處理后行外引流，未出現(xiàn)動(dòng)脈瘤再出血。2例術(shù)前行腦室外引流術(shù)，但在7天后，1例考慮血管痙

4、攣，1例再出血而致死亡。 47例栓塞治療患者中，早期手術(shù)21例，中期手術(shù)11例，晚期手術(shù)15例，三組死亡率分別為14.28％、27.27％、26.67％，良好率分別為57.14％、45.45％、40％。并發(fā)癥：術(shù)中2例動(dòng)脈瘤破裂，1例雙側(cè)大腦后動(dòng)脈瘤放兩個(gè)支架，術(shù)后出現(xiàn)基底動(dòng)脈血栓，此3例均死亡；1例彈簧圈脫出動(dòng)脈瘤，術(shù)后腦梗塞，1例動(dòng)脈瘤過度栓塞，經(jīng)抗凝、擴(kuò)容等治療后恢復(fù)良好；術(shù)中血管痙攣3例，經(jīng)罌粟堿治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后再出血2

5、例，1例死亡，1例植物狀態(tài)。4例腦積水術(shù)后行腦室腹腔引流術(shù)。 27例開顱夾閉治療中，早期手術(shù)13例，中期手術(shù)4例，晚期手術(shù)10例。三組死亡率分別為30.77％、25％、20％，良好率分別為30.77％、50％、30％。13例因腦出血量大或腦水腫明顯行去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)中并發(fā)癥6例：包括動(dòng)脈瘤破裂3例，出現(xiàn)腦血管痙攣2例，1例術(shù)中腦膨出。術(shù)后3例死亡。術(shù)后并發(fā)癥：1例術(shù)后再出血再次行開顱血腫清除術(shù)后神志轉(zhuǎn)清，出院時(shí)重殘；1例出現(xiàn)顱內(nèi)

6、感染，治療后恢復(fù)良好。1例腦積水半年后行腦室腹腔引流術(shù)。 結(jié)論： Hunt-HessⅣ、Ⅴ級(jí)動(dòng)脈瘤治療中應(yīng)采用合理的治療策略，以提高患者預(yù)后，具體體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面： 1、3D-CTA能直接指導(dǎo)伴顱內(nèi)血腫Hunt-HessⅣ、Ⅴ級(jí)動(dòng)脈瘤急診手術(shù)治療，并能及時(shí)幫助制定治療策略。 2、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示早期治療與中期和晚期治療的預(yù)后無顯著性差異，因此Hunt-HessⅣ、Ⅴ級(jí)動(dòng)脈瘤應(yīng)早期治療，特別是早期血管內(nèi)治療

7、，以防止動(dòng)脈瘤再出血以及便于腦血管痙攣的處理，提高預(yù)后。 3、血管內(nèi)治療和開顱夾閉手術(shù)在Hunt-HessⅣ、Ⅴ級(jí)動(dòng)脈瘤治療預(yù)后上無明顯區(qū)別，因此要根據(jù)患者具體的情況包括有無顱內(nèi)血腫，動(dòng)脈瘤的形態(tài)、部位以及治療時(shí)間等來選擇治療方式。 4、血管痙攣是治療的關(guān)鍵，早期手術(shù)處理動(dòng)脈瘤后給予三高治療、蛛網(wǎng)膜下腔置管引流以及尼莫地平等鈣離子拮抗劑是有效的方法。 5、Hunt-HessⅣ、Ⅴ級(jí)動(dòng)脈瘤治療中要提高操作技巧防治并