血栓抽吸聯(lián)合山莨菪堿或硝普鈉對ST段抬高心肌梗死行直接經(jīng)皮冠脈介入治療患者心肌灌注的保護作用.pdf

1、急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者如果不能獲得及時、充分的再灌注治療，此類患者發(fā)生心衰和猝死的風險遠遠高于接受再灌注治療的患者。成功的再灌注治療是挽救缺血心肌的關鍵，再灌注手段包括溶栓和直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)，多項隨機、對照研究結果證實直接PCI是目前STEMI最佳的再灌注治療手段。再灌注治療的目標是恢復前向冠脈血流，保證有效心肌灌注。但是部分患者在心外膜冠脈開通后無法實現(xiàn)心肌水平的完全灌注，這些患者的病死率、再次心

2、梗率和惡性心律失常發(fā)生率增加且多數(shù)伴發(fā)心功能障礙。
　　 由于無復流和圍手術期心肌灌注不良有著多種復雜的病理/病理生理機制，因而治療措施需要針對多種機制并根據(jù)臨床情況選擇。近年來，有研究者嘗試采用藥物聯(lián)合機械性方法的策略預防PCI術后心肌灌注不良，這些研究由于入選的患者，治療方案以及評價指標的不同而結果各異。雖然缺少強有力的證據(jù)支持，但是目前臨床上仍有學者使用血管擴張藥物預防和改善球囊擴張與支架置入后產(chǎn)生的冠脈痙攣并減少無復流。

3、硝普鈉(nitraprusside NTP)是一氧化氮的直接供體，不需要通過細胞內代謝來產(chǎn)生一氧化氮，對大、中、小動脈具有強效擴張作用，之前進行的預防PCI術后無復流研究中術者使用灌注導管選擇性注射60μg硝普鈉至梗死相關動脈(IRA)，盡管血管造影結果參數(shù)TIMI、MBG、STR無明顯改善，但是卻改善了術后6個月臨床結果，提示該藥可能對心肌灌注有潛在的保護作用。山莨菪堿是我國從茄科植物唐古特莨菪中分離出的具有多重藥理學效應的生物堿，已

4、有研究顯示山莨菪堿具有調節(jié)毛細血管前、后括約肌的舒縮狀態(tài)，改善心肌微循環(huán)灌注，有助于維持整體血流動力學穩(wěn)定的作用。我中心前期研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)指引導管冠脈內注射1000μg山莨菪堿對STEMI患者直接PCI術中的無復流現(xiàn)象具有逆轉效應。
　　 應用血栓抽吸療法也是改善直接PCI術中心肌微循環(huán)灌注，減少無復流發(fā)生的重要介入治療方法。近年來有學者嘗試使用血栓抽吸導管作為輸送藥物至梗塞相關血管的通道，方法學上可以保證靶血管病變局部較高的藥物

5、濃度，更好發(fā)揮藥物的治療效應。提示，若將導管機械抽吸的再通效果與藥物改善微循環(huán)的效應結合起來，必將對直接PCI后的無復流防治具有重大治療意義，但是，目前尚鮮有上述兩種方法配合，以期達到更為有效的直接PCI后心肌微循環(huán)改善效應，并減少無復流的發(fā)生的系列臨床對照研究。
　　 本研究以前期臨床研究為基礎，評價對初始血管造影TIMI≤2級的直接PCI患者應用導管血栓抽吸結合經(jīng)導管內注射硝普鈉或山莨菪堿對心肌灌注水平的影響及其可行性和安全

6、性，并探討直接PCI術中冠脈內應用山莨菪堿與血栓抽吸的協(xié)同作用關系，以期為改善直接PCI的心肌灌注水平提供新的介入與藥物組合治療方法。
　　 第一部分、血栓抽吸聯(lián)合梗死相關動脈內注射硝普鈉對ST段抬高心肌梗死行直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者心肌灌注改善作用的效果評價
　　 目的:本研究旨在觀察預防性血栓抽吸聯(lián)合經(jīng)抽吸導管注射硝普鈉改善直接PCI術后心肌灌注的作用。
　　 方法:本研究為前瞻、隨機、單盲、對照研究，連

7、續(xù)入選2008年1月至2010年12月于河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院和華北石油管理局總醫(yī)院就診發(fā)病12小時以內行直接PCI的STEMI患者，初始血管造影TIMI血流≤2級，球囊擴張之前，按照1∶1比例，隨機分配到A組（血栓抽吸后經(jīng)血栓抽吸導管注射100μg硝普鈉）和B組（僅行血栓抽吸）。所有患者均經(jīng)橈、尺動脈入路行冠狀動脈造影(CAG)檢查和PCI治療。術中是否使用替羅非班由術者根據(jù)患者實際情況決定。入選后詳細記錄患者基本臨床資料包括年齡、體重

8、指數(shù)、性別、既往史（包括高血壓病史，糖尿病史，高脂血癥，吸煙史）、心肌梗死部位、心功能分級和基本藥物使用情況。冠脈造影結果由兩位介入心臟病專家判定，包括術前、術后TIMI血流、校正TIMI血流計幀數(shù)(cTFC)、TIMI心肌灌注分級(TMPG)和血栓負荷積分。并以術后cTFC作為主要終點;二級終點包括術后TIMI血流分級，CK-MB峰值，TIMI心肌灌注分級(TMPG)、完全ST段回落率(STR)、左室射血分數(shù)（LVEF）。六個月隨訪的

9、主要心血管不良事件MACE(靶血管重建、再次心梗、死亡)。術前及術后每4小時查一次心肌壞死標記物，以CK-MB的峰值水平間接評估心肌梗死面積。入院時及術后90min各查心電圖一次，記錄各組完全ST段回落(STR)的情況。雙側P值小于0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。
　　 結果:累計入選病例162例，A組80例，B組82例。兩組基線臨床資料包括年齡、性別、既往史（高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥）、入院時心功能Killip分級、血流動

10、力學參數(shù)（收縮壓、舒張壓、心率）方面無顯著性差異。初始血管造影特征（包括IRA分布情況、TIMI血流以及血栓積分）無明顯差異。與B組比較A組:1）術后cTFC水平明顯低(23±7vs.29±11，P=0.000);2）明顯高的ST段完全回落率(72.5％ vs.55.9％P=0.040);3）TMPG2-3級比例較高(71.3％ vs.53.7％，P=0.03);4）CK-MB峰值明顯低(170±56 vs.210±48，P=0.010

11、);5）兩組之間術后TIMI3級血流比率沒有差異（92.5％ vs.91.5％，P=0.956）;6）A組LVEF水平明顯高于B組(63±9 vs.53±11，P=0.001)。兩組之間比較胸痛到PCI時間、門-球囊擴張時間、支架直徑及支架長度均無明顯差異。兩組使用替羅非班比例無統(tǒng)計學差異(85.0％ vs.78.1％，P=0.34)，兩組6個月的MACE事件發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義(log rank x2=0.953 P=0.489)。

12、
　　 結論:
　　 1.經(jīng)血栓抽吸導管注射硝普鈉預防STEMI患者直接PCI術后心肌灌注不良是安全有效的給藥方法。
　　 2.預防性血栓抽吸聯(lián)合經(jīng)抽吸導管注射硝普鈉較僅使用血栓抽吸不僅提高心肌水平灌注而且減少心梗面積，改善術后心室收縮功能。
　　 第二部分、血栓抽吸聯(lián)合梗死相關動脈內注射山莨菪堿對ST段抬高心肌梗死行直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者心肌灌注改善作用的效果評價
　　 目的:本研究旨在探

13、討預防性應用山莨菪堿、血栓抽吸或者兩者聯(lián)合對行直接PCI的STEMI患者術后心肌水平灌注的改善作用及兩者的交互作用。
　　 方法:本研究為前瞻、隨機、單盲、對照研究，入選患者為2011年1月至2012年12月明確診斷STEMI且發(fā)病12小時內擬行直接PCI治療的患者，經(jīng)冠狀動脈造影顯示初始TIMI≤2級。符合條件的患者依據(jù)2×2析因設計的原則接受四種不同的治療策略:PCI組（常規(guī)進行經(jīng)皮冠狀動脈內支架置入術，n=28）;TA組（

14、球囊擴張之前進行血栓抽吸，n=28）;TA+ANI組（球囊擴張之前進行血栓抽吸，然后經(jīng)血栓抽吸導管快速注射1000μg山莨菪堿，n=28）;ANI組（完成血管造影之后經(jīng)指引導管注射快速注射1000μg山莨菪堿，n=28）。所有患者均經(jīng)橈、尺動脈入路行冠狀動脈造影(CAG)檢查和PCI治療。術中是否使用替羅非班由術者根據(jù)患者實際情況決定。入選后詳細記錄患者基本臨床資料包括年齡、體重指數(shù)、性別、既往史（高脂血癥，高血壓病史，糖尿病史，吸煙史

15、）、梗死部位、心功能分級和基本藥物使用情況。冠狀動脈造影指標包括術前、術后TIMI血流、cTFC、TMPG和血栓負荷積分。并以各組直接PCI術后TMPG3級的比率作為本研究的主要終點。術前及術后每4小時查一次心肌壞死標記物，以CK-MB的峰值水平間接評估心肌梗死面積。入院時及術后90min各查心電圖一次，以后住院期間每天記錄一次心電圖，記錄各組完全ST段回落(STR)的情況。隨訪PCI術后30天主要不良心血管事件（心源性死亡+復發(fā)心肌梗

16、死+靶血管血運重建，MACEs）。以CK-MB的峰值水平為觀察目標，應用析因設計方差分析闡明兩種治療策略各自的主效應及是否存在交互作用。雙側P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。
　　 結果:累計入選患者112例，每組各28例。各組患者基線資料，包括年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、梗死前心絞痛情況、心功能狀態(tài)、血壓、心率以及基線實驗室檢查結果，均無顯著差異(all P＞0.05)。各組患者發(fā)病到PCI時間、梗死相關血管分布、置入支

17、架的直徑和長度、初始TIMI血流分級、血栓積分以及應用替羅非班比例相似（all P＞0.05）。TA組和TA+ANI組門至球囊擴張時間和手術時間均較PCI組延長(all P＜0.05)、與PCI組比較ANI、TA和ANI+TA組患者CTFC水平較低，TMPG3級、TIMI3級及STR比例較高（all P＜0.05），TA和ANI+TA組門-球囊時間和手術時間較PCI組延長（P＜0.05）。
　　 進一步分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，應用山莨菪堿

18、的患者TIMI血流3級比例明顯優(yōu)于未使用山莨菪堿的患者，而使用血栓抽吸導管未能進一步改善TIMI血流3級比例(TA vs.NO TA，P=0.307;ANI vs.NO ANI，P=0.012);應用山莨菪堿和血栓抽吸具有提高PCI術后TMPG3級比例的趨勢(TA vs.NOTAP=0.125; ANI vs.NOANI，P=0.047);應用山莨菪堿可以明顯提高PCI術后完全STR比例，而應用血栓抽吸導管具有提高PCI術后完全STR比

19、例的趨勢（TA vs.NO TA，P=0.08; ANI vs.NO ANI，P=0.012）。TA、TA+ANI和ANI組較PCI組患者CK-MB峰值水平有降低趨勢(P＜0.05)，且可以顯著提高術后LVEF水平(P=0.000)。PCI術后30天MACE發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(P=0.825)。析因分析結果顯示，山莨菪堿有協(xié)同血栓抽吸導管減少梗死面積的趨勢(P=0.036)。
　　 結論:
　　 1.對于初始冠狀動脈造影

20、結果TIMI≤2級的患者球囊擴張前預防性冠脈內應用山莨菪堿或者使用血栓抽吸均可改善心肌灌注。
　　 2.球囊擴張前預防性經(jīng)抽吸導管注射山莨菪堿有協(xié)同血栓抽吸減少心肌梗死面積的作用。
　　 第三部分、對比血栓抽吸聯(lián)合山莨菪堿或硝普鈉對ST段抬高心肌梗死行直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者心肌灌注保護作用的初步研究
　　 目的:本研究旨在比較血栓抽吸聯(lián)合山莨菪堿與硝普鈉改善行直接PCI治療STEMI患者心肌灌注的效果。

21、r>　　 方法:本研究為回顧性研究，入選2008年1月至2012年12月首診于河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院和華北石油管理局總醫(yī)院的發(fā)病12小時內并經(jīng)冠狀動脈造影證實初始TIMI≤2級的STEMI患者，共分四組:(1)血栓抽吸+硝普鈉組（TA+NTP）患者行血栓抽吸術后經(jīng)血栓抽吸導管注射100μg硝普鈉;(2)血栓抽吸+山莨菪堿組（TA+ANI）患者行血栓抽吸后經(jīng)血栓抽吸導管注射1000μg山莨菪堿;(3)血栓抽吸組(TA)患者行血栓抽吸術;(

22、4)直接經(jīng)皮冠脈介入治療組(PCI)行經(jīng)皮冠脈介入治療。其中前三組患者經(jīng)上述處理后按照常規(guī)行經(jīng)皮冠脈內支架置入術，所有患者均經(jīng)橈、尺動脈入路行冠狀動脈造影(CAG)檢查和PCI治療。術中是否使用替羅非班由術者根據(jù)臨床情況決定。入院后詳細記錄兩組患者基本臨床資料包括年齡、性別、既往史（高血壓病史，糖尿病史，高脂血癥，吸煙史）、梗死相關血管、心功能分級及基本藥物使用情況。PCI術中通過指引導管直接測定各組給藥前及給藥后1min、3min、5

23、min、10min的冠脈收縮壓、舒張壓及平均壓舒張壓及心率。由兩位介入心臟病專家對冠狀動脈造影指標進行判定，包括術前、術后TIMI血流、cTFC、TMPG以及血栓負荷積分，并以各組PCI后cTFC、TMPG3級以及TIMI血流水平作為主要終點。術前及術后每4小時監(jiān)測心肌壞死標記物，以CK-MB的峰值水平間接估計心肌梗死面積。入院時及術后90min各復查心電圖一次，記錄各組完全ST段回落(STR)的情況。以TMPG2-3級發(fā)生率作為因變量

24、行Logistic回歸分析，雙側P值小于0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。
　　 結果:共246例入選本研究，TA+NTP組80例，TA+ANI組28例，TA組110例，PCI組28例。四組患者在年齡、性別、既往病史（高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥）、入院時Killip分級、血流動力學參數(shù)（收縮壓、舒張壓、心率）方面無顯著性差異。初始血管造影特征包括IRA分布、TIMI血流以和血栓積分無統(tǒng)計學差異，各組間使用替羅非班比例無明顯差異。與

25、PCI組比較TA+ANI組和TA+NTP組的CK-MB峰值、LVEF、完全STR比例及cTFC均明顯改善（P均＜0.05），TA+ANI組較TA+NTP組CTFC水平更低（19.6±4.5 VS.23.3±7.2 P＜0.05）。TA+ANI組患者直接PCI術后即刻達到的TMPG3級比例、CK-MB峰值、左室射血分數(shù)、TIMI3級比例和完全STR比例與TA+NTP組比較無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。經(jīng)血栓抽吸導管注射山莨菪堿1000μ

26、g后心率、收縮壓和舒張壓均較給藥前明顯升高，用藥約5分鐘后患者心率、收縮壓和舒張壓達到最高峰(allP＜0.05)，用藥約10分鐘后恢復至用藥前水平。經(jīng)血栓抽吸導管注射硝普鈉100μg后約1分鐘收縮壓和舒張壓均較用藥前明顯降低，3分鐘左右降至最低(all P＜0.05)，約5分鐘恢復至基線，以TMPG2-3級作為因變量行l(wèi)ogistic回歸分析結果顯示，從發(fā)病至PCI時間≥6小時是TMPG＜2級的獨立危險因素（OR,0.214;95％