新型城市醫(yī)療服務(wù)體系管理2型糖尿病的研究.pdf

1、目的：在糖尿病家庭/社區(qū)/醫(yī)院三級(jí)無(wú)縫化管理體系中動(dòng)態(tài)觀察桂林市2型糖尿病患者的血糖、血脂和血壓的變化,為2型糖尿病患者達(dá)到《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年)》的控制標(biāo)準(zhǔn)提供經(jīng)驗(yàn)。
　　方法：依托桂林市當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療體系,建立以健康教育為主體的家庭-社區(qū)-醫(yī)院三級(jí)無(wú)縫化管理模式,即在三級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌科的指導(dǎo)下,聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)護(hù)人員,建立T2DM教育管理團(tuán)隊(duì),共同對(duì)社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行健康教育和管理;以醫(yī)院為指導(dǎo),由社區(qū)衛(wèi)生中心依據(jù)

2、《糖尿病病情分層管理表》(見(jiàn)附錄表1)對(duì)患者病情分診,需轉(zhuǎn)診至醫(yī)院的由社區(qū)填寫(xiě)《轉(zhuǎn)診卡》進(jìn)行轉(zhuǎn)診,出院后由醫(yī)院轉(zhuǎn)診回社區(qū)繼續(xù)管理;建立三級(jí)互相聯(lián)系管理網(wǎng)絡(luò),通過(guò)QQ和電話使家庭、社區(qū)與醫(yī)院互相聯(lián)系,定期給患者進(jìn)行體檢,然后對(duì)體檢結(jié)果進(jìn)行病情評(píng)估,每個(gè)季度由社區(qū)對(duì)患者隨訪;桂林市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)組織、指導(dǎo)和協(xié)調(diào)研究工作,給予政策、人力和財(cái)力支持。對(duì)桂林市疊彩和南門(mén)社區(qū)的2型糖尿病患者進(jìn)行21月的糖尿病三級(jí)無(wú)縫化管理,通過(guò)健康教育、集中授課、定期

3、復(fù)查、電話隨訪和集體活動(dòng)等方式管理2型糖尿病患者。在不同時(shí)期觀察各患者的血糖、血脂和血壓的動(dòng)態(tài)變化。
　　結(jié)果：患者空腹血糖(FastingPlasmaGlucose,FPG)先降低,后升高,再逐漸降低;餐后2小時(shí)血葡萄糖(2hourPlasmaGlucose,2hPG)參與管理后逐漸降低;糖化血紅蛋白(HemoglobinA1c,HbA1c)先逐漸降低,后逐漸升高;甘油三酯(Triacylglycerol,TG)雖有起伏,但逐漸

4、降低;低密度脂蛋白(LowDensityLipoprotein,LDL)在6月和12月較高,波動(dòng)較大;高密度脂蛋白(HighDensityLipoprotein,HDL)逐漸降低,后稍有回升;收縮壓(SystolicBloodPressure,SBP)和舒張壓(DiastolicBloodPressure,DBP)明顯降低,處于較低水平波動(dòng)。
　　結(jié)論：餐后血糖控制較空腹血糖和糖化血紅蛋白改善明顯,糖化血紅蛋白管理后6個(gè)月改善較明

5、顯,后逐漸升高,提示血糖的長(zhǎng)期管理還需要加強(qiáng),鼓勵(lì)患者加強(qiáng)自我血糖管理(SelfManagementofBloodGlucose,SMBG),提高患者血糖控制的平穩(wěn),達(dá)到《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年)》的控制標(biāo)準(zhǔn)。血脂控制不佳,除與糖尿病脂代謝異常相關(guān)外,還與本地居民喜歡高脂飲食的習(xí)慣有關(guān),尤其在節(jié)假日攝入高熱量食物較多引起。我們可以加強(qiáng)糖尿病患者血脂的教育,引導(dǎo)患者合理使用調(diào)脂藥物,改善患者的血脂譜。血壓管理后明顯改善。但是血