缺血性腦血管病患者腦動(dòng)脈狹窄特點(diǎn)的研究.pdf

1、研究背景及目的： 缺血性腦血管病(ischemiccerebrovaculardiseases，ICVD)具有發(fā)病率、死亡率、致殘率、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)。研究表明，缺血性腦血管病的發(fā)生、發(fā)展與顱內(nèi)外血管狹窄關(guān)系密切。充分認(rèn)識(shí)腦動(dòng)脈狹窄和缺血性腦血管病二者之間的關(guān)系，及早發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈狹窄并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，對(duì)及時(shí)有效地防治缺血性卒中具有十分重要的意義。在目前的技術(shù)中，數(shù)字減影血管造影(Digitalsubtractionangiogr

2、aphy，DSA)是檢查腦動(dòng)脈狹窄最有效的方法，它去除了X線圖像中的軟組織、骨骼的重疊影像，增加了血管的對(duì)比度和清晰度，從而使圖像的診斷條件得到了極大的改善。DSA檢查可明確患者有無(wú)狹窄及狹窄的部位、程度、側(cè)支循環(huán)的形成情況等，對(duì)完善診斷及下一步的治療提供直觀的信息。 本文通過(guò)觀察141例缺血性腦血管病患者的臨床表現(xiàn)、數(shù)字減影主動(dòng)脈弓及全腦血管造影(DSA)、頭顱CT或MRI等影像學(xué)結(jié)果，分析腦動(dòng)脈狹窄的分布特點(diǎn)，評(píng)估腦動(dòng)脈狹窄

3、與缺血性腦血管病之間的關(guān)系，探討性別、年齡、高血壓病、糖尿病、高脂血癥等因素對(duì)腦動(dòng)脈狹窄的影響。 資料和方法： 1.確定研究對(duì)象為臨床診斷為缺血性腦血管病患者，包括頸動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、椎基底動(dòng)脈供血不足(VBI)、腦梗死(CI)，排除因moyamoya病、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈炎、動(dòng)脈夾層等原因引起的缺血性腦血管病。2.分析腦梗死組患者頭顱CT或MRI結(jié)果 按梗死灶大小分為腔隙性梗死(LI)和非腔隙性

4、梗死(NLI)；參照TatuL等和DamasioH繪制的血管供應(yīng)圖將頭顱CT或MRI上梗死灶劃分為頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)(包括大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈供血區(qū))和椎基底動(dòng)脈供血區(qū)(包括大腦后動(dòng)脈供血區(qū))。 3.分析患者的DSA結(jié)果，歸納動(dòng)脈狹窄或閉塞的部位和程度參照NASCET法將狹窄程度分為以下4級(jí)：①正常，未見血管狹窄②輕中度狹窄，血管狹窄≤69％；③重度狹窄，血管狹窄率≥70％；④閉塞。根據(jù)狹窄部位與顱腦的關(guān)系分為顱內(nèi)段狹窄和顱外段狹

5、窄；根據(jù)供血系統(tǒng)不同分為前循環(huán)狹窄和后循環(huán)狹窄。 4.根據(jù)DSA結(jié)果，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)或頭顱CT、MRI特點(diǎn)，初步評(píng)估血管狹窄與臨床診斷的一致性，分為以下三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：(1)一致，包括以下幾個(gè)條件：①TIA組和VBI組：患者臨床表現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)狹窄或閉塞，②CI組：CT/MRI片所有梗死灶均位于狹窄或閉塞血管的供血區(qū)內(nèi)，③狹窄或閉塞側(cè)雖未出現(xiàn)相關(guān)癥狀或梗死灶，但DSA造影證實(shí)為臨床表現(xiàn)為狹窄側(cè)血管盜血所致；(2)部分相關(guān)：狹窄和非狹

6、窄動(dòng)脈供血區(qū)內(nèi)均出現(xiàn)梗死灶；(3)不一致：狹窄血管與TIA、VBI組臨床表現(xiàn)或CI組梗死灶無(wú)關(guān)。 5.按性別、是否存在高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險(xiǎn)因素分別分組，分析危險(xiǎn)因素對(duì)血管狹窄發(fā)生率的影響。 結(jié)果： 1.一般統(tǒng)計(jì)結(jié)果：141例入選患者中，男性88例，女性53例；年齡26～80歲，平均年齡57.4±12.3歲。其中TIA組15例，VBI組26例，CI組100例。危險(xiǎn)因素包括：高血壓病75例(53.2％)，糖

7、尿病47例(33.3％)，高脂血癥58例(41.1％)。 2.CT或MRI影像結(jié)果：100例腦梗死患者中LI組54例，NLI組46例；梗死灶位于前循環(huán)供血區(qū)的74例，位于后循環(huán)供血區(qū)的12例，14例患者前后循環(huán)供血區(qū)同時(shí)存在梗死灶。 3.DSA檢查結(jié)果：141例患者中，41例(29.1％)未發(fā)現(xiàn)大動(dòng)脈的狹窄或閉塞，100例(70.9％)患者在DSA上發(fā)現(xiàn)至少一根大動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄或閉塞。其中狹窄單純位于顱外段者29例(29.

8、0％)，單純位于顱內(nèi)段者45例(45.0％)，顱內(nèi)、顱外均受累者26例(26.0％)；單純前循環(huán)受累的48例(48.0％)，單純后循環(huán)受累的18例(18.0％)，前后循環(huán)同時(shí)受累的34例(34.0％)。此外，尚發(fā)現(xiàn)10例患者存在著一側(cè)椎動(dòng)脈先天發(fā)育不良，其中VBI組5例，CI組5例。 在100例腦梗死患者中，腔隙性腦梗死組無(wú)血管狹窄20例，發(fā)現(xiàn)狹窄34例，非腔隙性梗死組無(wú)血管狹窄6例，有狹窄40例，兩者之間具有明顯差異。

9、 4.在100例造影陽(yáng)性的患者中，74例顯示狹窄部位與臨床表現(xiàn)和頭顱CT、MRI結(jié)果一致，12例腦梗死患者DSA造影表現(xiàn)與頭顱CT、MRI結(jié)果部分相關(guān)；14例患者DSA顯示狹窄部位與臨床表現(xiàn)和頭顱CT、MRI結(jié)果不一致。 5.危險(xiǎn)因素與狹窄的關(guān)系：年齡、高血壓病、糖尿病、高脂血癥與動(dòng)脈狹窄發(fā)生率顯著相關(guān)，而性別差異與動(dòng)脈狹窄發(fā)生率無(wú)顯著關(guān)系。 討論： 1.顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄和閉塞是導(dǎo)致缺血性腦血管病重要因素，其主要

10、機(jī)制為：顱內(nèi)、外動(dòng)脈不穩(wěn)定粥樣斑塊脫落造成的血管事件可直接導(dǎo)致缺血性卒中，而嚴(yán)重的顱內(nèi)、外血管狹窄本身也可使患者易于因血流動(dòng)力學(xué)變化而出現(xiàn)梗死或腦缺血的表現(xiàn)。 2.不同類型腦梗死血管狹窄發(fā)生率分析 通常認(rèn)為顱內(nèi)小穿通動(dòng)脈病變是引起腔隙性梗死的主要原因，但在本研究中，腔隙性腦梗死組顱內(nèi)外大血管狹窄發(fā)生率雖低于非腔隙性梗死組的87.0％，但仍達(dá)到63.0％，可能與下列因素有關(guān)：①不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落造成微栓塞，②由于

11、單純按梗死面積分類，使許多內(nèi)交界區(qū)腦梗死被歸入腔隙性腦梗死組，而兩者的病理基礎(chǔ)不同，前者常存在著顱內(nèi)外動(dòng)脈的嚴(yán)重狹窄或閉塞。 3.腦動(dòng)脈狹窄的部位與程度 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生率明顯高于顱外動(dòng)脈，這種血管病變的分布特征與公認(rèn)的種族差異性有關(guān)，即亞洲人主要病變血管在顱內(nèi)，而白種人動(dòng)脈粥樣硬化性血管病變的好發(fā)部位多位于顱外。在顱內(nèi)，狹窄主要位于大腦中動(dòng)脈主干支、頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部，顱外血管狹窄主要集中在頸總動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈起始部。

12、而所有患者中前循環(huán)較后循環(huán)更易發(fā)生狹窄。 4.在141例患者中74例(52.5％)DSA造影顯示狹窄部位與臨床表現(xiàn)和頭顱CT、MRI結(jié)果一致；12例(8.5％)DSA造影表現(xiàn)與頭顱CT、MRI結(jié)果部分相關(guān)。共有61.0％的患者出現(xiàn)與缺血性卒中相關(guān)的的動(dòng)脈狹窄或閉塞，這進(jìn)一步證實(shí)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄是導(dǎo)致缺血性腦血管病的主要原因之一。 5.危險(xiǎn)因素與血管狹窄之間的關(guān)系 研究發(fā)現(xiàn)，隨著患者年齡的增加發(fā)生腦動(dòng)脈狹窄的幾率明顯

13、增高，伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥的病人動(dòng)脈狹窄發(fā)生率亦明顯高于無(wú)上述危險(xiǎn)因素的患者，這與上述危險(xiǎn)因素易導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，而動(dòng)脈粥樣硬化為引起動(dòng)脈狹窄最主要的機(jī)制。但本研究顯示腦動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率在男性患者與女性患者之間無(wú)明顯差異，這可能與研究對(duì)象的選擇有關(guān)。 6.陰性結(jié)果分析 血管造影未見狹窄或閉塞的患者，缺血癥狀考慮與以下幾個(gè)因素有關(guān)：①病變血管為顱內(nèi)大動(dòng)脈的小分支或終末分支；②血液流變學(xué)或動(dòng)力學(xué)改變；③血管痙攣、

14、不明來(lái)歷的小栓子等。 椎基底動(dòng)脈供血不足的患者陰性結(jié)果明顯高于短暫性腦缺血發(fā)作組和腦梗死組，考慮與以下因素有關(guān)：①增生的頸椎骨質(zhì)壓迫形態(tài)正常的椎動(dòng)脈，導(dǎo)致血管一過(guò)性狹窄或閉塞；②椎動(dòng)脈發(fā)育不良可能是導(dǎo)致VBI的一個(gè)重要因素。 結(jié)論： 1.顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄是缺血性腦血管病重要發(fā)病基礎(chǔ)；且顱內(nèi)段血管狹窄較顱外段血管狹窄多見，前循環(huán)狹窄較后循環(huán)狹窄多見。 2.腔隙性梗死組血管狹窄發(fā)生率明顯低于非腔隙性腦梗死組。