股骨粗隆間骨折各種術(shù)式對(duì)比及其手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的研究.pdf

1、目的：回顧性隨訪比較粗隆間骨折幾種手術(shù)方法的治療效果，探討與之相關(guān)的并發(fā)癥以及術(shù)后大粗隆移位對(duì)預(yù)后的影響。
　　 方法：隨訪解放軍總醫(yī)院自1993年至2008年收治入院的636例粗隆間骨折患者，依據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)建立樣本群，統(tǒng)計(jì)分析各項(xiàng)住院治療資料、影像資料及Harris評(píng)分。
　　 結(jié)果：⑴636例患者中，失訪145例(22.8％)，術(shù)后死亡111例(1月死亡率3.5％，1年死亡率為11.4％，總死亡率24.0％)，28例患

2、者因不同意手術(shù)而保守治療，其1年死亡率29.6％，明顯高于手術(shù)患者(p=0.000)。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者246例，年齡74.6±11.1歲，男性94例(38.2％，70.9±12.6歲)，女性152例(61.8％，76.9±9.4歲)，低能量損傷患者90.2％，singh指數(shù)4級(jí)及4級(jí)以下患者占78.2％，術(shù)前64.6％的患者合并一種或多種內(nèi)科并存病，至少隨訪6個(gè)月，平均35個(gè)月，Harris評(píng)分80.2±12.1分，優(yōu)良率83.7％，

3、男性評(píng)分明顯高于女性(p=0.004)。⑵比較各種髓內(nèi)釘?shù)牟顒e，PFN19例，短重建釘22例，Gamma釘35例，PFNA62例，PFNA與Gamma釘組年齡較高(p=0.000)、出血量較少(p=0.014)、ASA分級(jí)較高(p=0.000)，在其它方面與Harris評(píng)分(p=0.671)無(wú)差異。學(xué)習(xí)曲線提示對(duì)于髓內(nèi)釘技術(shù)的掌握，無(wú)論是手術(shù)耗時(shí)還是手術(shù)效果，都存在明顯的學(xué)習(xí)過(guò)程。⑶DHS組31例與髓內(nèi)釘138例對(duì)比，DHS組年齡小(p

4、=0.001)、出血多(p=0.001)輸血多(p=0.006)、引流多(p=0.019)、住院時(shí)間長(zhǎng)(p=0.023)、下地時(shí)間晚(p=0.002)，在其它方面與Harris評(píng)分無(wú)差異(p=0.841，加權(quán)年齡后p=0.207)。⑷77例股骨頭置換與31例DHS相比，股骨頭置換組年齡高(p=0.000)、ASA分級(jí)高(p=0.051)、singh指數(shù)低(p=0.000)，出血少(p=0.007)、下地早(p=0.000)、住院時(shí)間短(

5、p=0.017)，但其術(shù)后輸血多(p=0.004)、引流多(p=0.016)、功能恢復(fù)明顯低于DHS組(p=0.013)，統(tǒng)計(jì)顯示是由于股骨頭置換患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重造成。⑸62例PFNA與77例股骨頭置換相對(duì)比，在年齡(p=0.097)、singh指數(shù)、ASA分級(jí)、骨折分型沒(méi)有明顯差異的情況下，PFNA組出血少(p=0.009)、術(shù)中輸血少(p=0.000)、引流少(p=0.000)、Harris評(píng)分高(81.2±9.5分與75.6±12

6、.0分，p=0.003)，特別是行走助行器評(píng)分(p=0.001)與行走距離評(píng)分(p=0.002)，提示股骨頭置換患者行走能力差，特別是女性患者，而股骨頭置換的唯一優(yōu)勢(shì)是下地時(shí)間早(p=0.000)。⑹統(tǒng)計(jì)示術(shù)前延遲(6.0±5.4天)與死亡率有關(guān)，5天以內(nèi)組(死亡率21.0％)與5天以上組(死亡率31.1％)有明顯差異(p=0.007)，但1年內(nèi)死亡率差異稍小(12.3％與16.5％，p=0.157)，同時(shí)相關(guān)分析示術(shù)前延遲與Harri

7、s評(píng)分有關(guān)(p=0.001，r=-0.184)。COX回歸示與死亡有關(guān)的獨(dú)立因素是年齡(p=0.005)、住院內(nèi)并發(fā)癥數(shù)目(p=0.000)、性別(p=0.019)，另外ASA分級(jí)(p=0，086)、手術(shù)方式(p=0.069)也是重要的獨(dú)立影響因素。⑺手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥率9.3％，其中畸形愈合3.3％(15例)、不愈合1.3％(6例)、深部感染1.3％(6例)、癥狀性切割1.1％(5例)、斷釘0.7％(3例)、假體周?chē)钦?.7％(3例)、

8、脫位0.7％(2例)，總再手術(shù)率35.7％。另外癥狀性DVT患者2.4％(11例)，再摔傷骨折5.3％(24例)。A3型骨折手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥率18.4％，與A1、A2型相比p=0.000，其中包括10.5％的不愈合率，5.3％的斷釘率。⑻在獲得完整影像資料且存活的229例患者中，13例(5.4％)患者術(shù)后大粗隆移位，全部患者Trendelenburg征陽(yáng)性或弱陽(yáng)性，7例(77％)患者合并不同程度的行走疼痛，Harris評(píng)分與對(duì)照組(剩余的

9、216例患者)相比較低(p=0.048)，特別是助行器評(píng)分(p=0.017)與行走距離評(píng)分(p=0.050)，提示術(shù)后大粗隆移位患者行走功能明顯降低。
　　 結(jié)論：①老年粗隆間骨折的主要原因是骨質(zhì)疏松與跌倒，對(duì)于骨質(zhì)疏松的治療及跌倒的預(yù)防是迫切而必要的。保守治療死亡率高且功能預(yù)后差，標(biāo)準(zhǔn)的治療方式是在堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的基礎(chǔ)上早期下床活動(dòng)，本研究結(jié)果提示5天之內(nèi)早期手術(shù)可以改善功能并降低死亡率。與死亡相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是年齡、住院內(nèi)并發(fā)

10、癥數(shù)目、性別、ASA分級(jí)與手術(shù)方式。②統(tǒng)計(jì)顯示與髓內(nèi)釘相比DHS的優(yōu)勢(shì)是出血少、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短，但在輸血量、下地時(shí)間及功能預(yù)后等方面沒(méi)有差異，各種髓內(nèi)釘組間也沒(méi)有功能差異。本研究發(fā)現(xiàn)股骨頭置換的效果相對(duì)較差，雖然股骨頭置換相比DHS組的功能降低，可能是由于股骨頭置換患者的年齡高與骨質(zhì)疏松嚴(yán)重所造成。但是，對(duì)于年齡與骨質(zhì)疏松程度都與股骨頭置換無(wú)差別的PFNA患者，股骨頭置換患者的功能預(yù)后明顯較差(p=0.003)，而股骨頭置換的唯一優(yōu)

11、勢(shì)是下地時(shí)間早，但由于患者鍛煉的依從性差，未能相應(yīng)地改善預(yù)后。本研究顯示，對(duì)于高齡嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，PFNA仍能取得滿意的治療效果。③粗隆間骨折術(shù)后并發(fā)癥高，特別是逆粗隆間骨折，術(shù)式的正確選擇、內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的完整性、螺釘合適的位置和深度、術(shù)后鍛煉的正確指導(dǎo)以及并發(fā)癥早期的積極處理對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。研究發(fā)現(xiàn)逆粗隆間骨折并發(fā)癥率高達(dá)28.9％，特別是不愈合與斷釘，必須重視該類(lèi)型骨折的手術(shù)方式選擇與術(shù)中復(fù)位。④術(shù)后大粗隆移位可明顯影響臀中肌的肌力