心臟移植術(shù)后早期右心功能不全的監(jiān)測(cè)、治療.pdf

1、心臟移植術(shù)后心功能衰竭一直是心臟移植術(shù)后早期死亡的主要原因，右心功能衰竭比左心功能衰竭更加突出，移植術(shù)后盡早發(fā)現(xiàn)、有效治療術(shù)后右心功能不全，能夠大大提高術(shù)后早期存活率，這足心臟移植研究熱點(diǎn)之一。 在右心功能監(jiān)測(cè)上，以往多從血流動(dòng)力學(xué)或超聲心動(dòng)圖等方面獨(dú)立分析右心功能情況，本研究結(jié)合15例心臟移植術(shù)后患者早期住院期間血流動(dòng)力學(xué)和超聲心動(dòng)圖兩方面監(jiān)測(cè)指標(biāo)的連續(xù)變化，分析移植術(shù)后右心功能的變化情況。 在治療上，目前對(duì)心臟移植術(shù)

2、后不同程度的右心功能衰竭尚無(wú)規(guī)范化的治療方案，本研究對(duì)移植術(shù)后15例早期住院期間不同程度的右心功能情況，選擇不同的治療方案，并且觀察了ECMO對(duì)移植術(shù)后右心衰的治療效果，以及采用ECMO治療的時(shí)機(jī)。 臨床資料和方法： 1.病例入選標(biāo)準(zhǔn)選擇自2004年6月至2007年10月的終末期心臟病患者，并且符合心臟移植條件。 2.手術(shù)方式 同種異體原位心臟移植術(shù)，雙腔靜脈法。 3.右心功能監(jiān)測(cè)指標(biāo) 3

3、.1血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)移植術(shù)后中心靜脈壓(CVP)、肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)、動(dòng)脈血壓(BP)等連續(xù)變化。 3.2心臟形態(tài)學(xué)監(jiān)測(cè)主要以超聲心動(dòng)圖為監(jiān)測(cè)手段，連續(xù)監(jiān)測(cè)右室舒張末期前后徑、右房收縮末期上下徑、右房收縮末期左右徑和三尖瓣返流面積。 4.右心功能不全的治療 4.1一般治療措施降低右心前后負(fù)荷、增強(qiáng)心肌收縮力等 4.2機(jī)械輔助治療ECMO輔助循環(huán) 5.分析方法 5.1右心功能的分析

4、 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，比較房收縮末期上下徑、右房收縮末期左右徑、右室舒張末期前后經(jīng)、三尖瓣反流面積在術(shù)后第3天和第14天有無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t檢驗(yàn))，比較CVP在術(shù)后第3天和第7天有無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t檢驗(yàn))，比較PASP在術(shù)后當(dāng)天和第3天有無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t檢驗(yàn)，P<0.05表示兩組均數(shù)問(wèn)有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異)；畫(huà)出上述各指標(biāo)在治療過(guò)程中的變化趨勢(shì)圖及了解其相互關(guān)系。 5.2右心功能不全的治療分析

5、 觀察采用常規(guī)治療措施治療的患者的基本情況；觀察其使用ECMO的患者治療前的CVP、BP、PASP的情況以及使用后的上述指標(biāo)的變化情況，確定ECMO對(duì)于右心功能輔助的治療效果，提出在移植術(shù)后選擇ECMO輔助的指標(biāo)條件。 結(jié)果： 期間共完成16例心臟移植手術(shù)，除l例男性患者術(shù)后10h死亡，其余15例均康復(fù)出院。 1.右心功能監(jiān)測(cè)情況 1.1 血流動(dòng)力學(xué)的情況 PASP指標(biāo)術(shù)后當(dāng)天和術(shù)后第3天變化無(wú)統(tǒng)

6、計(jì)學(xué)意義。 CVP術(shù)后1～3d有逐漸增大趨勢(shì)，隨著治療起效和右心功能的代償恢復(fù)，CVP逐漸減小，術(shù)后第3和第7天比較都有明顯的變化，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 1.2 超聲心動(dòng)圖的情況 右房收縮末期上下徑、右房收縮末期左右徑術(shù)后1～3d有逐漸增大趨勢(shì)，右室舒張末期前后經(jīng)、三尖瓣反流面積術(shù)后1～5d有逐漸增大趨勢(shì)，隨著治療起效和右心功能的代償恢復(fù)，上述指標(biāo)均逐漸減小，術(shù)后第3和第14天比較都有明顯的變化，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

7、 1.3 血流動(dòng)力學(xué)和超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)指標(biāo)相互間的關(guān)系 右房收縮末期上下徑、右房收縮末期左右徑、右室舒張末期前后經(jīng)、三尖瓣反流面積與有創(chuàng)的CVP監(jiān)測(cè)均有先增加后減小的趨勢(shì)。 2.右心功能不全的治療方面 2.1 對(duì)于13例患者術(shù)后CVP>15mmHg，動(dòng)脈壓正常，PASP在26～44mmHg，經(jīng)常規(guī)治療后右心功能不全或右心衰均能得到糾正； 2.2 2例患者出現(xiàn)全心衰，CVP>20 mmHg，動(dòng)脈收縮壓<6

8、0mmHg，使用ECMO治療前經(jīng)治療后動(dòng)脈血壓維持在90／50～115／70mmHg，CVP能降到15 mmHg以下，ECMO輔助時(shí)間分別為24 h和158.5h，最終康復(fù)出院。 結(jié)論： 1.移植術(shù)后右房收縮末期上下徑、右房收縮末期左右徑、右室舒張末期前后經(jīng)、三尖瓣反流面積指標(biāo)的連續(xù)監(jiān)測(cè)，與連續(xù)監(jiān)測(cè)的CVP指標(biāo)可以相互結(jié)合，對(duì)右心功能從形態(tài)學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行綜合性分析，可以準(zhǔn)確、全面了解右心功能變化情況。 2.心

9、臟移植術(shù)后3～5d易出現(xiàn)右心功能不全，在這段時(shí)期需要積極的治療右心功能不全，這之后術(shù)后早期出現(xiàn)急性右心衰可能性較小。 3.對(duì)于動(dòng)脈壓正常，CVP>15mmHg，超聲心動(dòng)圖提示右室心腔擴(kuò)大，有右心衰臨床表現(xiàn)的患者，積極減輕右心容量負(fù)荷，降低肺動(dòng)脈壓力，增強(qiáng)心肌收縮力等治療后，右心功能可以得到有效的治療。由于減輕右心容量負(fù)荷很重要，在大劑量利尿劑效果欠佳時(shí)，建議積極進(jìn)行腎的替代治療(CRRT)，改善腎功能同時(shí)減輕右心容量負(fù)荷。