甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療Ⅳ型狼瘡性腎炎有效性與安全性臨床研究.pdf

1、背景：腎臟是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(System lupus erythematosus，SLE)最易累及的器官之一，腎功能衰竭是SLE患者的重要死亡原因。Ⅳ型狼瘡性腎炎(Lupus nephritis，LN)是LN中預(yù)后最差的一型。甲基強(qiáng)的松龍(Methylprednisolone，MP)沖擊治療是治療Ⅳ型LN的有效方法，但該治療也可引起嚴(yán)重而廣泛的不良反應(yīng)，因治療而誘發(fā)的感染，同樣也是LN患者的重要死因。選擇合適的治療時(shí)機(jī)，給予適當(dāng)?shù)膭┝浚?/p>

2、對(duì)重癥LN的治療是十分重要的。 目的：初步探討MP沖擊治療Ⅳ型LN的有效性、安全性和影響預(yù)后的因素。 方法：回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院2002年~2006年住院治療并規(guī)律隨診的Ⅳ型及Ⅳ+V型LN患者共82例(腎臟病理分型依據(jù)2003年ISN/RPS標(biāo)準(zhǔn))。根據(jù)患者是否接受MP沖擊治療分為兩組，沖擊組誘導(dǎo)期治療應(yīng)用MPl5mg/kg/d或1g/d，連用3～5d為1個(gè)療程，可追加2～3療程；未沖擊組15服足量潑尼松(基礎(chǔ)劑量為0

3、.8-1.0mg/kg/d)治療；同時(shí)合用免疫抑制劑。觀察兩組患者治療后3天、1周、2周、3周、1月、2月、3月、6月和1年的血肌酐(Serum creatinine，Scr)、腎小球?yàn)V過(guò)率(Estimated glomerular filtration rate，eGFR)、尿素氮(Blood urea nitrogen，BUN)、24h尿蛋白定量、血漿白蛋白(Albumin，ALB)、狼瘡相關(guān)免疫指標(biāo)如抗雙鏈DNA抗體、補(bǔ)體、不良反

4、應(yīng)等情況。 結(jié)果： 1、沖擊組與未沖擊組相比，年齡、性別組成、總病程、白細(xì)胞、血小板、鏡下血尿、補(bǔ)體、抗雙鏈DNA抗體、血沉和狼瘡活動(dòng)指數(shù)等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。腎臟相關(guān)指標(biāo)較重，兩組基礎(chǔ)eGFR分別為56.46±27.39和85.85±28.59 ml/min，Scr分別為1.84±1.19和1.02±0.40mg/dl，24h尿蛋白分別為7.53±4.61和4.18±2.35g，ALB分別為2.17±0.56和2.56±0

5、.61g/L，兩組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；治療3周后eGFR分別為79.67±57.91和91.93±33.58ml/min，治療1月后Scr分別為1.74±1.73和0.93±0.29mg/dl，治療2月后24h尿蛋白分別為3.91±2.33和2.54±1.92g，治療1周后ALB分別為2.31±0.5和2.38±0.42g/L，均已沒(méi)有顯著性差異。沖擊組與未沖擊組治療前補(bǔ)體均降低，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，沖擊組C<,3>、C<,4

6、>分別在治療第3周和第2周恢復(fù)正常，較非沖擊組補(bǔ)體恢復(fù)更快。沖擊治療會(huì)造成Scr一過(guò)性升高：沖擊組Scr基礎(chǔ)值為1.84±1.19mg/dl，治療3日后Scr上升至1.87±1.11 mg/dl后有所恢復(fù)，2周時(shí)達(dá)峰值2.07+1.75 mg/dl。 2、沖擊組治療近期療效觀察，治療1月后83.3％患者Scr下降超過(guò)治療前一半以上，66.7％患者24h尿蛋白下降超過(guò)治療前一半以上，39.3％患者ALB達(dá)到30g/L；遠(yuǎn)期療效觀

7、察，沖擊組與未沖擊組完全緩解率分別為34.9％和46.2％，有效率分別為69.8％和78.2％。沖擊組遠(yuǎn)期及近期療效相關(guān)指標(biāo)均與治療前病情較輕的未沖擊組沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。年齡(≥25歲)、BUN基礎(chǔ)值升高、C<,4>基礎(chǔ)值升高、治療前狼瘡病程長(zhǎng)、貧血持續(xù)1月以上、低白蛋白血癥(ALB<30g/L)持續(xù)3月以上，治療前抗ds-DNA陰性、高血壓和感染是預(yù)后不良因素。 3、沖擊治療患者Ⅳ+Ⅴ型亞組比Ⅳ型亞組尿蛋白排泄量

8、稍多，尿蛋白緩解較慢，基礎(chǔ)24h尿蛋白定量分別為9.23±4.71g和6.35+0.95g，治療1年內(nèi)Ⅳ+Ⅴ型始終偏重，但兩亞組均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?；顒?dòng)伴慢性硬化性病變(A/C)亞組和活動(dòng)性病變(A)亞組，治療前后(A/C)亞組Scr均偏高，但P>0.05。(A/C)亞型Scr一過(guò)性升高時(shí)間較長(zhǎng)，緩解慢，治療2月后Scr'恢復(fù)至基礎(chǔ)Scr水平。球性病變(G)亞組較節(jié)段性病變(S)亞組，在Scr、24h尿蛋白定量更高，ALB水平上更低，(G)

9、亞組基礎(chǔ)ALB明顯低于(S)亞組，分別為2.07±0.48和2.55±0.68g/L(P=0.021)，治療1周后兩亞組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 4、MP沖擊治療的不良反應(yīng)以感染最多見(jiàn)(65.2％)，沖擊組下呼吸道感染(32.6％)最為常見(jiàn)，20.9％出現(xiàn)敗血癥；沖擊治療較口服潑尼松治療更易導(dǎo)致感染(P=0.018)和多個(gè)部位的感染(P=0.044)的發(fā)生；病原菌培養(yǎng)中革蘭氏陰性桿菌占首位(54.5％)；本病例組感染患者中有卡氏肺囊蟲(chóng)肺

10、炎(PCP)2例、巨細(xì)胞病毒(CMV)感染6例、結(jié)核(TB)4例。沖擊治療、Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制、中重度貧血是感染的易感因素。 結(jié)論： 1、MP沖擊治療對(duì)活動(dòng)、病情重、甚至是危及生命的Ⅳ型狼瘡性腎炎患者近期和遠(yuǎn)期療效明確； 2、MP沖擊治療后，Scr有一過(guò)性升高現(xiàn)象，在1-2周達(dá)高峰。活動(dòng)伴慢性硬化性(A/C)亞組較活動(dòng)性(A)亞組基礎(chǔ)Scr水平偏高，治療后緩解較慢；Ⅳ+Ⅴ型比Ⅳ型LN亞組尿蛋白排泄量稍多，尿蛋白緩