狼瘡性腎炎治療現(xiàn)狀和進展

1、狼瘡性腎炎治療現(xiàn)狀和進展,,,SLE疾病特點和發(fā)病率SLE發(fā)病機制LN致病特點,LN病理類型（WHO分類）,,,LN病理與臨床聯(lián)系,Ⅰ、 Ⅱa多處于狼瘡非活動期。Ⅱb約50%狼瘡活動，罕有腎綜，腎功能多正常（80%）Ⅲ 多為局灶病變Ⅳ 為彌漫性改變(毛細(xì)血管襻受累>50%),常處于狼瘡活動期，尤以Ⅳ型，出現(xiàn)ARF與腎外器官受累。Ⅴ 注意尋找狼瘡活動證據(jù)病理類型的轉(zhuǎn)化,狼瘡活動的判斷,國際常用的幾種指數(shù)： BILAG

2、（The British Isles Lupus Assessment Group Scale） SLEDAI（The University of Toronto SLE Disease Activity Index） SLAM（Systemic Lupus Activity Measure） LACC（The Lupus Activity Criteria Count） NYHSS（The New York Hospital

3、for Special Surgery System）,項目 標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)炎 侵蝕性，累及≥2個外周關(guān)節(jié)，

4、 有典型的壓痛，腫脹或水腫。皮疹、粘膜潰瘍、脫發(fā) 新發(fā)的，或舊有的加重。 心包炎——胸膜炎 心包摩擦音等心包炎證據(jù)， 胸膜摩擦音、胸痛或胸積液。

5、癲癇、精神癥狀、器質(zhì)性腦病 需除外藥物性或代謝性因素。血管炎 皮膚或指端潰瘍，或病理證實 為血管炎。眼底檢查 絮狀沉淀。實驗室檢查 狼瘡細(xì)胞

6、 陽性 白細(xì)胞減少 <3×109/L 血尿 尿RBc≥5/HP。 蛋白尿 新發(fā)的或近期加重的。 血沉降加速

7、 應(yīng)排除其它原因所致者。 C3，CH50降低 低于正常值的兩倍標(biāo)準(zhǔn)差。 抗ds-DNA抗體 Farr氏法≥25%。,,,病理組織學(xué)活動和慢性化指數(shù)（一）,活動性指標(biāo)： 細(xì)胞增殖 纖維素樣壞死、核碎裂 細(xì)胞性新月體 透明樣血栓、白金耳樣改變 中性粒細(xì)胞浸潤， 腎小管間質(zhì)

8、淋巴——單核細(xì)胞浸潤。,病理組織學(xué)活動和慢性化指數(shù)（二）,慢性化指標(biāo)： 腎小球硬化 纖維性新月體 腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化 腎內(nèi)血管硬化。,LN 治 療 現(xiàn) 狀 及 其 進 展,治療途徑：抑制炎癥反應(yīng)：糖類皮質(zhì)激素減少免疫復(fù)合物的產(chǎn)生：免疫抑制劑造血干細(xì)胞移植生物制劑干預(yù),糖 皮 質(zhì) 激 素,LN治療首選，療效與病理類型密切相關(guān)：初始劑量要足減藥要慢、維持時間要長MP沖擊療法Ⅰ～Ⅲ型 無明顯狼瘡活動者 MTX/

9、抗瘧藥 狼瘡活動 雞尾酒方案Ⅳ、Ⅴ型 臨床NS 聯(lián)合用藥（糖皮質(zhì)激素 +CTX）單純Ⅴ型 Ⅵ型 療效較差注意嚴(yán)重付作用,,細(xì)胞毒類藥物 CTX和Leukeran： 作用于免疫系統(tǒng)定向干細(xì)胞S期，抑制細(xì)胞分化，增殖從而抑制免疫效應(yīng)細(xì)胞，促進成纖維細(xì)胞的凋亡 IⅤ型LN治療金標(biāo)準(zhǔn)。 早期用藥，個體化，注意累計總量,細(xì) 胞 毒 類 藥 物,傳

10、統(tǒng)用法 臨床狼瘡活動指數(shù)增高，尿蛋白及血尿較明顯時小劑量糖皮質(zhì)激素加用CTX CTX脈沖療法NIH方案：CTX0.5～0.75G/M2 Qm，連用3～6次 后，改為每3月1次，療程2年改良脈沖方案：8～12mg/kg.d Qd×2 兩周1次狼瘡活動Qom，無狼瘡活動Q3m總療程2年聯(lián)合治療方案（激素+CTX）,Cyclosporin A,選擇性和可逆性地抑制Th細(xì)胞和細(xì)胞因子（如IL-2等）激素+

11、CSA與激素+CTX總體療效相似， 但CsA能獲早期療效，能縮短初始治療期難治LN-NS劑量與血藥谷值監(jiān)測毒副作用,FK506（Tacrolimus，Prograf）,與 CSA 異同 用藥劑量與血藥谷值監(jiān)測,,MMF （Mycophenolate mofetil、Cellcept ）,,,,,抗原,,,,,淋巴因子,,,,,,,,,,,,,,,,自身抗體,,,,,,,,,,,,,免疫介導(dǎo)器官破壞,,,,,RNA,DNA,

12、,嘌呤核苷酸,,,,鳥嘌呤核苷酸,,IMPDH,,MPA,,MMF,從頭合成途徑,細(xì)胞外嘌呤,,,旁路途徑,APC,Th,B Cell,T Cell,激活,MMF,初治性、難治性合并有血管炎LN Ⅳ型、活動 性的LN Ⅴ型、Ⅲ型 明顯療效（RCT重復(fù)腎 活檢） MMF+糖皮質(zhì)激素是治療彌漫增生性和活動 性LN的有效手段 劑量 副作用,Azathioprine（Aza. Imuran）,嘌呤合成