狼瘡性腎炎

1、狼瘡性腎炎,河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 焦素敏,腎臟損傷是系統(tǒng)性紅斑狼瘡最常見及最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)之一。狼瘡性腎炎在狼瘡中的發(fā)病率為29－65%， －年齡 －性別 －種族 －病程,臨床狼瘡性腎炎的發(fā)生率與病程長短有關(guān)。確診SLE時，臨床LN為24.24%；半年后為42.42%；一年為61.29%；二年時為72.4%；四年時高達(dá)92.31%?？梢奡LE患者若不在早期死於腎外疾患，絕大多數(shù)病例最終

2、都會發(fā)生狼瘡性腎炎,狼瘡性腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)A,具備下述三項指標(biāo)之一腎活檢證實系膜增殖IIB、局灶增殖、彌漫增殖、膜性腎小球腎炎在1年的病程中Ccr下降大于30%24小時尿蛋白排泄量大于1克,狼瘡性腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)B,具備下述標(biāo)準(zhǔn)四項中的三項Alb小于3g/dl持續(xù)性2+—4+的蛋白尿尿中可見顆粒、透明、蠟樣或Rbc管型尿中持續(xù)性5/HPF Rbc,一狼瘡性腎炎的病因,病因不明，環(huán)境因素（藥物、毒物、飲食、感染等）遺傳背

3、景（組織相容抗原,細(xì)胞因子,細(xì)胞受 體,細(xì)胞因子受體等表達(dá)的不同）性激素（雌激素）其他,二狼瘡性腎炎的發(fā)病機(jī)理,免疫反應(yīng)的調(diào)節(jié)異常，T輔助細(xì)胞功能增強(qiáng)；T抑制細(xì)胞功能受抑，導(dǎo)致產(chǎn)生抗核蛋白抗體。通過抗原抗體免疫符合物引起組織的病理性炎癥損傷。抗磷脂抗體，并發(fā)血管內(nèi)血栓形成。,LN 與 HLA,HLA-7； HLA-DRW2與LN易感性有關(guān)HLA-DRW2， HLA-DQ1W與年輕患者發(fā)病及

4、高反應(yīng)性有關(guān)HLA-DQW2與大齡發(fā)病及Ro-Lo抗體相關(guān),LN發(fā)病的其他因素,雌激素的刺激病毒感染的影響,LN是免疫符合物腎炎,LN與實驗性慢性免疫復(fù)合物腎炎類似LN的高發(fā)生率與腎臟學(xué)流豐富、腎組織特殊結(jié)構(gòu)易于使抗原抗體及其復(fù)合物沉積有關(guān)引起腎炎的主要是DNA—抗DNA的免疫復(fù)合物,免疫復(fù)合物在腎內(nèi)沉積的機(jī)制,免疫復(fù)合物的沉積形式“原位性”免疫復(fù)合物的形成,原位性免疫復(fù)合物形成與抗原本身的性質(zhì)、抗體的數(shù)量及親合力有

5、關(guān)。DNA抗原與GBM上之糖蛋白及陰電荷有較強(qiáng)的親合體。使“自由”抗原有機(jī)會在循環(huán)內(nèi)以自由形式存在、并與GBM結(jié)合。在狼瘡性膜性腎病中已觀察到抗核抗體，抗DNA抗體滴度較低；狼瘡性膜性腎病的抗體水平顯著低於增殖性狼瘡性腎炎的抗體水平，有時甚至不可測得。,通過旁路及傳統(tǒng)途徑激活補(bǔ)體,狼瘡性腎炎者常於循環(huán)中檢測到C3 （旁路途徑激活）及C4（傳統(tǒng)途徑激活）腎炎因子以補(bǔ)體-白細(xì)胞（多個核及單個核）依賴性及膜攻擊性補(bǔ)體（MAC）直接攻擊兩

6、種途徑引起腎組織破壞,三、狼瘡性腎炎的病理表現(xiàn),狼瘡性腎炎的病理特點狼瘡性腎炎的病理學(xué)分型狼瘡性腎炎病理的特異性表現(xiàn)活動性病理損害與慢性病理損害,狼瘡性腎炎的病理特點,－多樣性： 不同病人病理表現(xiàn)不同 同一病人小球與小球之間病變不同 同一小球不同節(jié)段病理改變不同－多變性： 腎臟病理在不同時期表現(xiàn)不同 受治療與否以及治療強(qiáng)度影響而發(fā)生轉(zhuǎn)型,狼瘡性腎炎的病理學(xué)分型,1982年WHO腎

7、臟病理學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)。 Ⅰ型正常腎組織Ⅱ型系膜增殖性狼瘡性腎炎Ⅲ型局灶增殖性狼瘡性腎炎Ⅳ型彌漫增殖性狼瘡性腎炎Ⅴ型膜性狼瘡性腎炎Ⅵ型硬化性狼瘡性腎炎,光鏡：腎臟組織結(jié)構(gòu)正常免疫熒光：無免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積電鏡：無腎組織結(jié)構(gòu)異常，無電子致密物。此型少見,正常腎組織（Ⅰ型）,系膜增殖性狼瘡性腎炎（Ⅱ型）,光鏡： ⅡA: 光鏡正常、IF或EM可見系膜區(qū)沉積物 ⅡB：系膜區(qū)可見系膜細(xì)胞增殖及單核細(xì)胞

8、 浸潤 損害只限於腎小球系膜區(qū),系膜增殖性狼瘡性腎炎（Ⅱ型）,免疫熒光：可見腎小球系膜區(qū)有顆粒性免疫球蛋白IgG、IgM、IgA及補(bǔ)體C3、C4、C1q沉積電鏡：可見較小的電子密集物沉積於系膜區(qū)及系膜旁區(qū)，GBM及其他部位無明顯損害可見足突觸融合,局灶增殖性狼瘡性腎炎(Ⅲ型）,此型腎小球損害已較顯著，除系膜區(qū)外，已出，內(nèi)皮細(xì)胞及上皮細(xì)胞增殖及節(jié)段性壞死。,光鏡：出現(xiàn)局灶節(jié)段性GBM損害50%以下的腎小球呈現(xiàn)節(jié)段性顯著

9、系膜細(xì)胞增殖，中等程度的內(nèi)皮細(xì)胞增殖可見節(jié)段性上皮新月體形成毛細(xì)血管腔內(nèi)可見中性多形核白細(xì)胞，單核細(xì)胞儲積此型可見到核碎裂，細(xì)胞死亡及組織壞死,局灶增殖性狼瘡性腎炎（Ⅲ型）,局灶增殖性狼瘡性腎炎(Ⅲ型）,免疫熒光：彌漫性系膜區(qū)及沿毛細(xì)血管袢壁的顆粒樣IgG、IgM、IgA、C1q、C3、C4沉積，節(jié)段性損傷部位可見到粗顆粒樣IgG、IgM免疫熒光電子顯微鏡：電子致密物沉積於系膜區(qū)以及內(nèi)皮下部位。內(nèi)皮下電子密集物常為小到中等大?。?/p>

10、足突廣泛融合；內(nèi)皮、系膜、上皮及炎癥細(xì)胞增殖、浸潤,彌漫增殖性狼瘡性腎炎（Ⅳ型）,光鏡：累及50%以上幾乎全部腎小球；損傷程度也更為嚴(yán)重腎小球呈顯著的細(xì)胞增殖，以系膜細(xì)胞增殖最突出，內(nèi)皮細(xì)胞增殖及毛細(xì)血管袢內(nèi)各類型白細(xì)胞浸潤部分或全部腎小球可伴有新月體或環(huán)形體形成可發(fā)生新月體性狼瘡性腎炎,彌漫增殖性狼瘡性腎炎（Ⅳ型）,光鏡 各類細(xì)胞有不同程度的蛻化核碎裂、壞死灶、蘇木素小體銀耳環(huán)，GBM呈現(xiàn)不規(guī)則雙軌征,彌漫增殖性狼瘡性腎

11、炎（Ⅳ型）,免疫熒光：IgG、IgM、IgA、C1q、C3、C4及C5b-9呈彌漫性沿GBM及系膜區(qū)沉積，毛細(xì)血管袢壁內(nèi)皮下更為顯著纖維蛋白原沉積常見，鮑曼氏囊壁更為顯著,彌漫增殖性狼瘡性腎炎（Ⅳ型）,電鏡：廣泛的、大的電子密集物沉積於全部腎小球的任何部位，內(nèi)皮下部位更為顯著上皮下及GBM內(nèi)沉積也較常見系膜細(xì)胞及基質(zhì)插入并形成雙軌征,膜性狼瘡性腎炎（Ⅴ型）,光鏡：Ⅴa：與原發(fā)性膜性腎病極為類似Ⅴb：彌漫性系膜改變Ⅴc：存

12、在節(jié)段性細(xì)胞增殖或節(jié)段性硬化Ⅴd：同時存在著彌漫性增殖性腎炎，臨床及組織學(xué)表現(xiàn)與Ⅳ狼瘡性腎炎類似,膜性狼瘡性腎炎（Ⅴ型）,免疫熒光：上皮下小的IgG、IgM、IgA、C1q、C3及C4沉積以IgG及C1q發(fā)生率最高電鏡：上皮下部位小的均勻的電子密字物沉積偶可見到系膜區(qū)電子密集物沉積,硬化性狼瘡性腎炎（Ⅵ型）,以腎小球球性或節(jié)段性硬化為主要病理學(xué)表現(xiàn)者稱為硬化性狼瘡性腎炎Bakdwin認(rèn)為，腎小球?qū)p傷的最初反應(yīng)不是細(xì)胞增殖而是腎

13、小球硬化局灶或彌漫性增殖性狼瘡性腎炎的晚期表現(xiàn),硬化性狼瘡性腎炎（Ⅵ型）,免疫熒光：只見微弱的免疫球蛋白陽性電鏡：內(nèi)皮下沉積已不常見光鏡：見硬化性損害及腎小球蛻廢,腎小管間質(zhì)損害在SLE中相當(dāng)常見免疫熒光：可見沿TBM、間質(zhì)、包曼氏囊及血 管壁有疫球蛋白及補(bǔ)體沉積電鏡：可證實上述改變光鏡：可見小管間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤，小管壞死，小管萎縮、TBM變厚及間質(zhì)纖維化,狼瘡性腎炎的間質(zhì)、小管損害,間質(zhì)損害程度與狼瘡性腎炎的病理分型有關(guān)：

14、 Ⅳ型狼瘡性腎炎間質(zhì)損害常見且程度較重； III型狼瘡性腎炎也可發(fā)生，V型及II型少見狼瘡性間質(zhì)腎炎：腎小球損傷并不重，小管間質(zhì)損傷明顯,狼瘡性腎炎的間質(zhì)、小管損害,狼瘡性腎炎的相對發(fā)生率,Ⅰ型　 <1%ⅡA及ⅡB共 26%Ⅲ型 18%Ⅳ型 38%Ⅴ型 16% VI型

15、 1%,狼瘡性腎炎的特異性病理表現(xiàn),免疫熒光： 1）出現(xiàn)“滿堂亮”現(xiàn)象，早期補(bǔ)體成份C1q、C4 陽性率可達(dá)90% 2）間質(zhì)、沿TBM免疫熒光陽性率在60%以上，是多種免疫球蛋白及補(bǔ)體陽性 3）腎小管上皮細(xì)胞核陽性率可高達(dá)40-50%,SLE及N-SLE組TBM、間質(zhì)及小管上皮細(xì)胞 核免疫熒光結(jié)果比較,上皮細(xì)胞核 TBM及間質(zhì) 陽性數(shù)例%陽性數(shù)例

16、%SEL1244 1560N-SLE 1 4 520X2 13.24 6.8P 0.001,,,,,,,,電鏡：1）微管樣結(jié)構(gòu)：內(nèi)皮胞漿內(nèi)由成束的微管構(gòu)成，每一微管直徑為250nm2）電子密集物的指紋樣結(jié)構(gòu)3）廣泛的上皮下、內(nèi)皮下及系膜區(qū)電子密集物沉積,狼瘡性腎炎的特異性病理表現(xiàn),膜性狼瘡性腎炎可以出

17、現(xiàn)系膜區(qū)及內(nèi)皮下電子密集物沉積；而系膜增殖者也可見到上皮下、內(nèi)皮下及GBM內(nèi)電子密集物沉積。,狼瘡性腎炎的特異性病理表現(xiàn),狼瘡性腎炎的特異性病理表現(xiàn),光鏡：1）蘇木素小體、核碎裂、纖維素樣壞死、銀耳環(huán)及透明血栓。2）組織學(xué)類型的轉(zhuǎn)型隨病情進(jìn)展，II、III向IV型，II向V或者均向VI型轉(zhuǎn)變。在積極有效治療下，也可由IV型轉(zhuǎn)變?yōu)镮I、III型。,狼瘡性腎炎的特異性病理表現(xiàn),3）混合性組織學(xué)類型：不同腎小球或同一腎小球的不同小葉出現(xiàn)不

18、同組織學(xué)類型,活動性損害與慢性損害,活動性損害與慢性損害的程度與狼瘡性腎炎的治療和預(yù)后密切相關(guān)。目前多用Austin等人1984年提出的計分方法來衡量或評價活動性損害與慢性損害程度。,活動性損害與慢性損害,活動性病變：⑴腎小球增殖性改變，⑵白細(xì)胞滲出 ⑶核碎裂/纖維素樣壞死，⑷細(xì)胞性新月體，⑸透明性沉積 ，⑹間質(zhì)炎癥活動性指數(shù)（AI）計分方法為每一項按無、輕、中、重度損害分別計0、1、2、3分，其中⑶⑷兩項再乘以2，AI最高積分為

19、24分。當(dāng)AI積分等于或超過12分時，則是進(jìn)展到終末期腎功能衰竭的危險因素。,活動性損害與慢性損害,慢性損害：⑴腎小球硬化 ， ⑵纖維性新月體 ，⑶小管萎縮 ⑷間質(zhì)纖維化 按無、輕、中、重度損傷分別計0、1、2、3分，CI最高積分為12分。當(dāng)CI<1時，很少發(fā)生慢性腎功能衰竭，當(dāng)CI為2、3則有相當(dāng)大比例發(fā)生慢性腎功能衰竭，而CI≥4時，則絕大多數(shù)患者會進(jìn)入終末期尿毒

20、癥。,四、狼瘡性腎炎的臨床表現(xiàn),㈠狼瘡性腎炎的腎外表現(xiàn)㈡不同類型狼瘡性腎炎的腎臟表現(xiàn)㈢幾種特殊類型的狼瘡性腎損害,狼瘡性腎炎的腎外表現(xiàn),皮膚：光過敏、蝶形或盤狀紅斑，皮疹關(guān)節(jié)：紅、腫、熱、痛多漿膜腔積液：胸膜、心包等中樞神經(jīng)系統(tǒng)：狼瘡性腦病心、肝、肺臟及消化系統(tǒng)血液系統(tǒng)：貧血、白細(xì)胞和血小板下降血清學(xué)檢查：抗體滴度高，補(bǔ)體水平下降,Ⅰ型：尿檢查及腎功能均正常Ⅱ型：可出現(xiàn)輕度蛋白尿(多小于2g/24h)，無高血壓，腎功能

21、往往正常。Ⅲ型：臨床表現(xiàn)差別較大，輕者可有蛋白尿及鏡下血尿 嚴(yán)重的可出現(xiàn)腎病綜合征（1/3-1/4)、腎功能受損(1/4)和高血壓。,不同類型狼瘡性腎炎的腎臟表現(xiàn),不同類型狼瘡性腎炎的腎臟表現(xiàn),Ⅲ型狼瘡性腎炎 0-20%腎病綜合征 腎功能正?；蛴休p度腎功能受損 終末期尿毒癥少見 受累腎小球數(shù)目在50%左右時臨床表現(xiàn)同Ⅳ型,Ⅳ型：臨床癥狀較重大量蛋白尿、顯著的鏡下血尿或較活動的尿沉渣半數(shù)左右為腎病綜合征

22、高血壓及腎功能損害較為常見增殖嚴(yán)重者或伴大量新月體形成的可發(fā)生ARF,不同類型狼瘡性腎炎的腎臟表現(xiàn),不同類型狼瘡性腎炎的腎臟表現(xiàn),Ⅴ型：76%為腎病綜合征Ⅴa：與原發(fā)性MN表現(xiàn)相似Ⅴb-c：有活動性尿沉渣和腎功能受損Ⅴd與Ⅳ型無區(qū)別特點：血栓形成傾向,血清抗體滴度低，腎外表現(xiàn)少,不同類型狼瘡性腎炎的腎臟表現(xiàn),VI型：以高血壓，GFR下降為明顯特征尿檢有少量蛋白或沉渣血清抗體滴度不高,狼瘡性腎炎臨床-病理表現(xiàn)的關(guān)系,WH

23、O臨床癥狀 病理分類尿沉渣蛋白尿腎功能Ⅰ型陰性 無正常Ⅱ型陰性或活動性正?；蜉p度正常-中度受損(5mg/dl)Ⅴ型陰性或活動性程度不一正常-中度受損70%為腎病性 (Scr<2mg/dl) 活動性尿沉渣包括紅細(xì)胞，白細(xì)胞，細(xì)胞性及非細(xì)胞性管型腎病性蛋白指24小時尿蛋白定量在3克以上。,,,,,LN臨床表現(xiàn)與組織病理學(xué)類型的關(guān)系,

24、組織病理學(xué)類型（%）臨床表現(xiàn)Ⅰ+Ⅱ ⅢⅣⅤ無腎臟病臨床表現(xiàn) 40 3025 <5有腎臟病臨床表現(xiàn) 7 166512NS伴或不伴腎功能衰竭 <187022血尿或非腎病性蛋白 10 2163 6,,,,,臨床表現(xiàn)與組織病理學(xué)類型的關(guān)系,狼瘡性腎炎表現(xiàn)為腎病綜合征者，病理學(xué)類型為Ⅰ、Ⅱ型不足1%Ⅲ

25、型者為3%Ⅳ型者為70%Ⅴ型者為22%,臨床表現(xiàn)與組織病理學(xué)類型的關(guān)系,同一病理類型者可有不同的臨床表現(xiàn)同一臨床表現(xiàn)者也可屬于不同的病理學(xué)類型完全無臨床癥狀的狼瘡性腎炎： Ⅰ型、Ⅱ型 40% Ⅲ型 30% Ⅳ型 25% Ⅴ型 <5%,幾種特殊類

26、型的狼瘡性腎損害,(一)、亞臨床型狼瘡性腎炎(二)、隱匿性紅斑狼瘡(三)、藥物性狼瘡的腎損害(四)、妊娠與狼瘡性腎損害,亞臨床型狼瘡性腎炎,亞臨床型狼瘡性腎炎為無腎病的臨床表現(xiàn)及實驗室異常占全部狼瘡性腎炎的27%左右亞臨床型狼瘡性腎炎多為組織學(xué)損傷輕微者，如ⅡA，ⅡB及Ⅲ型，少數(shù)Ⅳ型的早期發(fā)生于SLE病程的早期，隨病程延長，腎臟組織學(xué)損害加重，則逐漸出現(xiàn)臨床表現(xiàn)及實驗室異常,隱匿性紅斑狼瘡,無癥狀性蛋白尿或腎病綜合征為首發(fā)癥

27、狀無SLE的其它全身表現(xiàn)，血清學(xué)檢查也缺乏SLE的特征性表現(xiàn),ANA(-)及抗dsDNA(-)出現(xiàn)腎臟病臨床表現(xiàn)后數(shù)月到數(shù)年才出現(xiàn)SLE的腎外表現(xiàn)及自身抗體陽性多為膜性狼瘡性腎病，不出現(xiàn)腎外表現(xiàn)可能與低親和力、低滴度的抗DNA抗體有關(guān),藥物性狼瘡的腎損害,能引起的藥物：硫氨唑酮，米氮唑酮，米諾環(huán)素，青霉胺，異煙肼，甲基多巴，氯丙嗪，醋氨心胺?？赡芟嚓P(guān)的藥物：苯妥因，喹尼叮，抗甲狀腺藥，?受體阻滯劑，呋喃坦叮，開博通，優(yōu)降糖，卡馬

28、西平，柳氮磺胺吡啶 ，磺胺類，鋰胺類，鋰制劑和利福平。其它：?、?干擾素，抗腫瘤壞死因子和單克隆抗體等。,藥物性狼瘡的臨床表現(xiàn),發(fā)熱，皮疹，乏力，肌痛，關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎及血清病腎臟受累時可表現(xiàn)為血尿，蛋白尿血清學(xué)檢查抗DNA抗體高和低補(bǔ)體血癥較少見診斷基于服用相關(guān)藥物史以及停藥后臨床癥狀的改善治療方面：停止使用相關(guān)性藥物，同時腎上腺皮質(zhì)激素對緩解癥狀及抑制血清學(xué)反應(yīng)有一定作用,妊娠與狼瘡性腎損害,系統(tǒng)性紅斑狼瘡在育齡婦女中發(fā)病較

29、常見，常合并妊娠。妊娠誘發(fā)加重狼瘡性腎炎的發(fā)展，影響到胎兒的成活腎臟受累多于妊娠3個月和產(chǎn)后8周內(nèi)發(fā)生能否妊娠應(yīng)視患者當(dāng)時病情而定，病情穩(wěn)定至少6個月以上有人甚至認(rèn)為至少一年以上,妊娠與狼瘡性腎損害,可使用腎上腺皮質(zhì)激素甚至大劑量腎上腺皮質(zhì)激素，妊娠最后1－3月及產(chǎn)后8周加大激素用量可減少復(fù)發(fā)CTX在孕婦中禁用SLE胎兒死亡率為20－30％，有腎臟損害時死亡率會更高可達(dá)50％，另外抗磷脂抗體也是胎兒死亡的一個危險因素。,五、狼瘡

30、性腎炎的診斷,中青年女性多系統(tǒng)病變長期發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛光過敏貧血，白細(xì)胞、血小板下降高球蛋白血癥、自身抗體滴度高和低補(bǔ)體血癥 高度懷疑，繼續(xù)追查,六、狼瘡性腎炎的治療,㈠小劑量激素控制腎外表現(xiàn)㈡局灶增殖性狼瘡性腎炎的治療㈢彌漫性增殖性狼瘡性腎炎的治療㈣膜性狼瘡性腎炎的治療㈤狼瘡性腎炎的替代治療,近年來LN治療進(jìn)展,腎上腺皮質(zhì)激素單獨(dú)或與免疫抑制藥物合用是治療狼瘡性腎炎的首選藥物 一、按病理學(xué)類型予以不同強(qiáng)度的治療二

31、、合并使用細(xì)胞毒性免疫抑制劑三、CsA、驍悉或其他藥物的使用,小劑量激素控制腎外表現(xiàn),腎臟組織病理學(xué)類型為正?；蜉p微系膜損害者，使用少量的腎上腺皮質(zhì)激素控制腎外表現(xiàn).5mg/kg/d的強(qiáng)的松即可滿意的控制發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛等癥狀少數(shù)患者需用劑量較大時，可加少量細(xì)胞毒藥物以減少激素的用量非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥如消炎痛、布洛芬等，對腎功能有損害，目前已不常用,局灶增殖性狼瘡性腎炎的治療,臨床蛋白尿量不多，病理為輕、中度損傷，強(qiáng)的松的劑量

32、為0.5mg/kg/d小球受損數(shù)目偏多，有壞死灶和新月體形成者按IV型對待。強(qiáng)的松的劑量為1mg/kg/d，應(yīng)同時積極控制血壓目的：控制病情發(fā)展，防止其轉(zhuǎn)為彌漫增殖性狼瘡性腎炎,局灶增殖性狼瘡性腎炎的治療,是否應(yīng)長期使用細(xì)胞毒藥物，仍有爭議腎炎活動性，腎病綜合征，可聯(lián)合使用強(qiáng)的松、細(xì)胞毒性免疫抑制劑或其它免疫抑制劑經(jīng)常監(jiān)測尿常規(guī)改變，血清補(bǔ)體尤其是CH50水平及變化有益于確定腎炎是否活動,彌漫性增殖性狼瘡性腎炎的治療,腎上腺皮質(zhì)

33、激素與細(xì)胞毒藥物聯(lián)合使用合并使用CTX則可防止出現(xiàn)慢性損害或使慢性損害程度減輕，改善預(yù)后,膜性狼瘡性腎炎的治療,與局灶增殖者治療方案類似，需使用大劑量的腎上腺素皮質(zhì)1mg/kg/d。治療不一定會使尿蛋白轉(zhuǎn)陰，但可使尿蛋白排出量顯著減少，部分緩解腎病綜合征的臨床癥狀同時延緩腎功能惡化進(jìn)展速度,膜性狼瘡性腎炎的治療,超過6個月較大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素，會顯著增加其副作用，對病情控制也無明顯好處大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療及大劑量的CT

34、X間歇性治療尚無巡癥醫(yī)學(xué)證據(jù)Ⅴc、Ⅴd按彌漫增殖者治療,終末期LN，腎外表現(xiàn)和血清學(xué)活性均有緩解，隨著透析時間的延長，SLE活動發(fā)生率進(jìn)一步下降開始透析時狼瘡活動的發(fā)生率為55％，而到5年、10年時其發(fā)生率分別下降為10％和0接受HD者在開始透析時死亡率較高，長期HD死亡率與一般患者無明顯區(qū)別,狼瘡性腎炎的替代治療（HD）,LN ESRD患者移植存活率與普通患者無區(qū)別移植后移植腎狼瘡復(fù)發(fā)率相當(dāng)?shù)?，少?％ 無活動性狼瘡病

35、變的患者可以考慮作腎移植,狼瘡性腎炎的替代治療（移植）,七、狼瘡性腎炎的預(yù)后,㈠病理學(xué)類型與預(yù)后的關(guān)系㈡病理學(xué)損傷程度與預(yù)后的關(guān)系㈢臨床癥狀與預(yù)后的關(guān)系㈣治療與預(yù)后的關(guān)系,病理學(xué)類型與預(yù)后的關(guān)系,Ⅰ、Ⅱ型狼瘡性腎炎預(yù)后良好，死亡率低。少數(shù)患者發(fā)生病理類型轉(zhuǎn)變，一般不會發(fā)生腎功能衰竭；部分死于嚴(yán)重的腎外表現(xiàn)，如狼瘡性腦??；或是死于過度使用腎上腺皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物而致的嚴(yán)重毒副反應(yīng)Ⅲ型患者較Ⅰ、Ⅱ型患者臨床癥狀重，5年存活率為7

36、5%-80%或80%以上。死亡的主要原因為慢性腎功能衰竭,病理學(xué)類型與預(yù)后的關(guān)系,Ⅳ型狼瘡性腎炎預(yù)后較差，早期研究報告認(rèn)為5年成活率只有25%；近年來聯(lián)合使用腎上皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物，預(yù)后已有相當(dāng)大的改觀。最佳者5年成活率達(dá)80%，10年成活率為60%。,病理學(xué)類型與預(yù)后的關(guān)系,Ⅴ型狼瘡性腎炎預(yù)后與原發(fā)性膜性腎炎一樣，單純膜性狼瘡性腎炎5年成活率可達(dá)85%，但若伴節(jié)段性硬化時則預(yù)后較差。,病理損傷程度與預(yù)后的關(guān)系,在同一組織學(xué)類型中，

37、腎臟損害嚴(yán)重程度與預(yù)后有關(guān)。提示預(yù)后不良： 廣泛新月體形成 纖維素樣壞死 腎小管萎縮 間質(zhì)纖維化 節(jié)段性腎小球硬化 腎內(nèi)血管硬化等,病理損傷程度與預(yù)后的關(guān)系,當(dāng)慢性指數(shù)小于2時，很少發(fā)生腎功能不全大于2時則發(fā)生CRF的機(jī)會顯著增加大于4時則不可避免地進(jìn)展到ESRD,臨床癥狀與預(yù)后的關(guān)系,預(yù)后不佳的危險因子：－大量蛋白尿尤其是持續(xù)性腎病綜合征－高血壓－患病時已有腎功能損