肝膽管結(jié)石病診斷治療方法的效果評(píng)價(jià).pdf

1、研究背景與目的：自1906年報(bào)道的第一例肝內(nèi)膽管結(jié)石病至今已有100年了，肝膽管結(jié)石病一直以來(lái)以其病變廣泛、病情復(fù)雜、并發(fā)癥率高、復(fù)發(fā)率高而著稱，是腹部外科領(lǐng)域內(nèi)具有持久挑戰(zhàn)性的難題。 西南醫(yī)院肝膽外科在治療肝膽管結(jié)石病方面有著悠久的歷史，具有大宗的臨床病例，因此，有必要對(duì)這些病例做一系統(tǒng)的分析總結(jié)，以期對(duì)今后的臨床工作提供一些有宜的經(jīng)驗(yàn)。目前我們建立的具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的肝膽管結(jié)石病數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)，使得對(duì)大宗病例的系統(tǒng)分析成為可

2、能。 肝膽管結(jié)石病的診斷主要依靠影像學(xué)檢查方法，包括B超、CT、MRI、MRCP、ERCP、PTC、膽道鏡及術(shù)后膽道引流管造影等。但哪種或哪幾種方法聯(lián)合應(yīng)用具有最佳的診斷效果尚缺乏大宗病例的對(duì)照分析。而且，以往的研究?jī)H注重了影像學(xué)檢查對(duì)結(jié)石的敏感性，而少有對(duì)肝膽管結(jié)石病合并的肝臟和膽道病理變化的敏感性研究，而術(shù)前明確肝臟和膽道臨床病理變化特點(diǎn)對(duì)制定手術(shù)策略致關(guān)重要。 肝膽管結(jié)石病的治療主要靠外科手術(shù)，原則是去除病灶，取盡

3、結(jié)石，矯正狹窄，通暢引流，防治復(fù)發(fā)。針對(duì)肝膽管結(jié)石復(fù)雜而廣泛的肝內(nèi)外膽道及肝臟病變有多種手術(shù)方法。肝內(nèi)膽管結(jié)石當(dāng)前的治療觀點(diǎn)是更早的診斷、更早的切除性治療和向更少的膽腸吻合術(shù)的治療觀點(diǎn)的轉(zhuǎn)變。雖然有多種治療方法，但是對(duì)于同一類(lèi)型的肝膽管結(jié)石病哪一種或幾種治療方法的治療效果最佳尚不確定。這一方面是由于目前對(duì)于肝膽管結(jié)石病尚無(wú)有得到廣泛推廣使用的臨床病理分型方法，另一方面是由于缺少對(duì)同一類(lèi)型不同治療方法的效果比較，這是制約肝膽管結(jié)石病治療水

4、平進(jìn)一步提高的因素。因此，有必要使用一種科學(xué)合理的分型方法，以這種分型方法為基礎(chǔ)，比較同一類(lèi)型各種治療方法的治療效果，從而提出每一種類(lèi)型可以采用的一種或幾種手術(shù)方法。 研究方法：所有信息主要來(lái)源于我院自主開(kāi)發(fā)的肝膽管結(jié)石病數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)。數(shù)據(jù)處理流程是：將1976年1月1日至2004年12月31日的29年間肝膽管結(jié)石病患者的有關(guān)信息記入表格式病例，并錄入數(shù)據(jù)庫(kù)。將需要統(tǒng)計(jì)的信息以報(bào)表的形式列出(照片1-3)，再輸入Excel表格

5、，繼之統(tǒng)計(jì)分析。 分析患者基本信息、結(jié)石位置、臨床表現(xiàn)、合并癥、治療方法、手術(shù)并發(fā)癥等方面的特點(diǎn)及近29年來(lái)的變化趨勢(shì)。 統(tǒng)計(jì)B-US、CT、MRI、ERCP對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石、結(jié)石的定位、肝葉病變、膽管擴(kuò)張和狹窄的敏感性并比較這些敏感性的差異。比較B-US+CT、B-US+MRI、B-US+ERCP對(duì)上述病理變化的敏感性差異。 依據(jù)董家鴻教授提出的肝膽管結(jié)石病的臨床病理分型方法，對(duì)1259例肝膽管結(jié)石患者進(jìn)行分型，

6、比較各類(lèi)型之間在性別、年齡、既往膽道手術(shù)史、肝葉切除、膽腸吻合、出血量、手術(shù)時(shí)間、殘留結(jié)石和手術(shù)并發(fā)癥方面的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，比較既往幾種分型方法的優(yōu)缺點(diǎn)；比較每一種臨床病理類(lèi)型各種治療方法在結(jié)石清除率、手術(shù)并發(fā)癥和隨訪優(yōu)良率方面的差異，得出每一種類(lèi)型適用于哪一種或幾種手術(shù)方法；對(duì)可能影響肝膽管結(jié)石病的23個(gè)因素進(jìn)行二分類(lèi)Logical回歸分析，得出影響肝膽管結(jié)石病預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 檢索并提取1990年至2005年間在國(guó)內(nèi)外期刊上

7、發(fā)表的具有可比性的10篇文獻(xiàn)資料，采用固定效應(yīng)模型的Meta分析，比較肝葉切除術(shù)與非肝葉切除術(shù)在結(jié)石清除率和隨訪優(yōu)良率方面的差異。 研究結(jié)果：(1)近年來(lái)我院收治的IHL明顯增加；肝膽管結(jié)石的發(fā)病年齡逐漸增大，而女性所占的比例逐年增高；右肝結(jié)石的發(fā)病率有逐年增高趨勢(shì)；肝切率在增高，膽腸吻合率、殘石率和并發(fā)癥發(fā)生率在降低；在所有肝切除中，右肝切、雙側(cè)肝切、大范圍肝切在所有肝切除中所占比例逐步增高，而相應(yīng)的左肝切除所占的比例逐漸降低

8、。 (2)左肝結(jié)石以左外葉多見(jiàn)，右肝結(jié)石以右后葉多見(jiàn)，尾狀葉結(jié)石多合并左半肝結(jié)石及主肝管結(jié)石或狹窄；合并肝外膽管結(jié)石的IHL三聯(lián)征的發(fā)生率高；膽汁性肝硬化多合并雙側(cè)結(jié)石；合并的膽管癌的位置和結(jié)石的位置高度一致，而且多發(fā)生在肝左葉；有既往膽道手術(shù)史、合并膽管癌、合并膽汁性肝硬化更容易引起手術(shù)并發(fā)癥。 (3)肝切除比非肝切除有更高的結(jié)石清除率；大范圍肝切除又比小范圍肝切除有更高的結(jié)石清除率；尾狀葉和肝右葉的殘石率最高；術(shù)中使

9、用膽道鏡取石及術(shù)中B超可以顯著降低結(jié)石殘留率。 (4)B-US、CT、MRI和ERCP四種影像學(xué)方法對(duì)結(jié)石均有較高的敏感性，B-US與MRI比較無(wú)差異均優(yōu)于CT和ERCP，而ERCP最差；結(jié)石定位方面都較準(zhǔn)確，B-US、CT、MRI比較無(wú)差異，均優(yōu)于ERCP；肝葉病變方面，CT、MRI均有較高的敏感性，二者比較無(wú)差異，均優(yōu)于B-US和ERCP，而ERCP低于B-US；膽管擴(kuò)張方面，均有較高的敏感性，B-US與MRI比較無(wú)差異但均

10、高于CT和ERCP；CT又高于ERCP；膽管狹窄方面，MRI與ERCP均有較高的敏感性，二者比較無(wú)差異，均高于B-US和CT，CT又高于B-US。 (5)B-US分別與CT、MRI和ERCP的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)結(jié)石、定位和膽管擴(kuò)張方面比較無(wú)差異；在肝葉病變的敏感性方面B-US+CT和B-US+MRI比較無(wú)差異，均高于B-US+ERCP；對(duì)膽管狹窄的敏感性方面B-US+MRI和B-US+ERCP比較無(wú)差異，但均高于B-US+CT。

11、 (6)董家鴻教授提出的肝膽管結(jié)石病臨床病理分型方法與以往的分型方法相比較包含了更多的信息，較全面反映了肝膽管結(jié)石病的病理變化和臨床表現(xiàn)，而且三種臨床病理類(lèi)型以及三種亞型之間在治療方法和治療效果方面存在差異。 (7)肝膽管結(jié)石病主要臨床病理類(lèi)型的各種治療方法之間在結(jié)石清除率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和隨訪優(yōu)良率方面存在差異。 (8)既往膽道手術(shù)史、肝膽管癌、門(mén)脈高壓、膽汁性肝硬化、膽腸吻合、非肝葉切除、病理類(lèi)型、手術(shù)方式、肝膽管

12、狹窄、肝膽管擴(kuò)張、殘留結(jié)石、食道胃底靜脈曲張和手術(shù)并發(fā)癥等是影響肝膽管結(jié)石病預(yù)后的危險(xiǎn)因素，其中肝膽管癌、殘留結(jié)石、既往膽道手術(shù)史和膽管擴(kuò)張是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 (9)對(duì)納入的10篇文獻(xiàn)采用固定效應(yīng)模型的Meta分析發(fā)現(xiàn)，肝切除組比非肝切除組有更高的結(jié)石清除率和隨訪優(yōu)良率。 研究結(jié)論：(1)首次采用我院自主創(chuàng)建的肝膽管結(jié)石數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)，系統(tǒng)分析了近29年來(lái)我院肝膽管結(jié)石病例資料，明確了肝膽管結(jié)石病在發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)、合并

13、癥、治療方法及效果等方面的特點(diǎn)及隨時(shí)間的變化趨勢(shì)。 (2)就結(jié)石、結(jié)石位置、肝葉病變、膽管擴(kuò)張、膽管狹窄等五方面的敏感性而言，MRI高于或不低于B-US、CT和ERCP。B-US適用于普查中發(fā)現(xiàn)結(jié)石，MRI適用于術(shù)前明確肝臟及膽道系統(tǒng)的病變情況，B-US+MRI的聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)是肝膽管結(jié)石病最佳的術(shù)前檢查方式。 (3)董家鴻教授提出的肝膽管結(jié)石病的臨床病理分型方法符合肝膽管結(jié)石病的臨床病理變化特點(diǎn)，是一種科學(xué)合理的分型方法；