膽囊結(jié)石病概述

1、膽囊結(jié)石病概述,普外科,講課內(nèi)容,一、概況 二、膽囊結(jié)石引起的病理改變及相應(yīng)的臨床癥狀 三、檢查和診斷 四、非手術(shù)治療 五、手術(shù)適應(yīng)癥、方式、時(shí)機(jī)的選擇,膽囊解剖與生理功能,膽囊是人體的重要器官，有儲(chǔ)存濃縮及排泄膽汁、調(diào)節(jié)膽道壓力的作用。,一、膽結(jié)石概況,膽結(jié)石固然重要，是因?yàn)樗幸韵乱恍┨卣鳎孩偎且环N古老的世界性疾病，人類認(rèn)識(shí)膽石病的存在，至今已超過2000年，埃及公元前1085——945年的木乃伊里

2、發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，中國湖南長沙馬王堆西漢古墓出土的公元前167年去世的女尸，檢查發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)混合性結(jié)石；②它又是一種高發(fā)性疾病，近年膽石病發(fā)病率不斷升高，我國也不例外，目前在我國膽囊結(jié)石的發(fā)病率占人口8%～10%；③它還是一種全身性疾病，跨越各個(gè)年齡段，并發(fā)癥和合并癥多，已經(jīng)成為威脅人民群眾健康的常見病、多發(fā)病。,一、膽結(jié)石概況,因此對(duì)膽石及其形成機(jī)制、膽石病診斷治療方法的研究引起了人們廣泛關(guān)注，多年來人們一直尋求和探討更為安全有效、痛苦少、

3、微創(chuàng)傷，更易于患者接受的治療方法，包括溶石、體外震波碎石(ESWL)、膽囊切除、腹腔鏡下膽囊切除、內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)等方法，近20年來取得了較大進(jìn)展，由于B超、CT、磁共振成像、內(nèi)鏡等技術(shù)的應(yīng)用，使膽石病的診斷趨于完善，在膽石病傳統(tǒng)手術(shù)治療方法不斷改進(jìn)和提高的同時(shí)，微創(chuàng)外科技術(shù)日益廣泛的應(yīng)用和進(jìn)展，使膽石病的治療更推進(jìn)到了一個(gè)全新的水平。,一、膽結(jié)石概況,截止目前的臨床觀察及研究，其真正導(dǎo)致結(jié)石的原因尚未很明確。一般認(rèn)為膽汁中成分的改變

4、，特別是膽鹽與膽固醇在膽汁中含量的變化，是膽結(jié)石形成的一個(gè)重要因素。正常情況下，這二者在膽汁中保持一定的比例關(guān)系。膽固醇是溶解狀態(tài)，隨膽汁排出。如果膽鹽過少，或者膽固醇過多，二者失去正常的比例關(guān)系，膽固醇便處于過飽和狀態(tài)，膽汁中過多的膽固醇便沉淀下來，形成結(jié)石。 如同時(shí)膽囊還有炎癥、蛔蟲卵、壞死組織及膽色素者，結(jié)石就更易形成。而糖可刺激胰島β-細(xì)胞分泌胰島素，胰島素可使膽固醇增加，導(dǎo)致膽汁中膽固醇處于過飽和狀態(tài)，促使膽結(jié)石形成。,一、膽

5、結(jié)石概況,依據(jù)結(jié)石發(fā)生部位不同，分為膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石。 依據(jù)結(jié)石化學(xué)成分不同，通常分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石和混合型結(jié)石。 膽固醇結(jié)石80%在膽囊，膽色素結(jié)石多數(shù)在肝內(nèi)外膽管，混合型結(jié)石60%在膽囊。,,一、膽結(jié)石概況,形成膽結(jié)石的主要生活因素,1.肥胖：喜靜少動(dòng)，運(yùn)動(dòng)和體力勞動(dòng)少，天長日久必然是體質(zhì)肥胖，其膽囊肌的收縮力必然下降，膽汁排空延遲，容易造成膽汁淤積，膽固醇結(jié)晶析出，為形成膽結(jié)石創(chuàng)造了條件。

6、研究表明，體重超過正常標(biāo)準(zhǔn)15%以上的人，膽結(jié)石發(fā)病率比正常人高5倍。40歲以上體胖女性，是膽結(jié)石最高發(fā)人群，此時(shí)，女性雌激素會(huì)使得膽固醇更多地聚集在膽汁中。 2.長期不吃早餐夜間空腹時(shí)間長會(huì)使膽汁分泌減少，膽汁的成分也發(fā)生變化，其中膽酸含量減少，而膽固醇在膽囊中沉積，長此以往，便形成膽固醇結(jié)石。,形成膽結(jié)石的主要生活因素,3.女性特別是多次妊娠、長期服用避孕藥或絕經(jīng)后用雌激素類藥物治療的婦女。因?yàn)轶w內(nèi)雌激素的水平增高直接影響

7、肝臟的酶系統(tǒng)，使肝細(xì)胞分泌的膽汁中膽酸鹽含量減少，膽固醇含量增加，還能影響膽囊收縮功能，膽汁排放受阻，膽汁淤積，促使膽石形成，加之妊娠期血中膽固醇相對(duì)增高，容易發(fā)生沉淀，形成膽結(jié)石的機(jī)會(huì)則大大增加，而多產(chǎn)婦女發(fā)病率則更高。,形成膽形成膽結(jié)石的主要生活因素結(jié)石的主要生活因素,4.餐后零食。現(xiàn)在我國很多家庭晚飯后的生活情景是，一家人吃完晚飯后，悠閑地坐在沙發(fā)上，邊吃零食邊聊天邊看電視。這種餐后坐著吃零食的習(xí)慣可能是我國膽結(jié)石發(fā)病率逐高的原因

8、之一。當(dāng)人呈一種蜷曲體位時(shí)，腹腔內(nèi)壓增大，胃腸道蠕動(dòng)受限，不利于食物的消化吸收和膽汁排泄，飯后久坐妨礙膽汁酸的重吸收，致膽汁中膽固醇與膽汁酸比例失調(diào)，膽固醇易沉積下來。,形成膽結(jié)石的主要生活因素,5. 偏食：①喜甜食者過量的糖分會(huì)增加胰島素的分泌，加速膽固醇的積累，造成膽汁中膽固醇、膽汁酸、卵磷脂三者之間的比例失調(diào)；過量的糖分還會(huì)自行轉(zhuǎn)化為脂肪，促使人體發(fā)胖，進(jìn)而引起膽固醇分泌增加，從而促使膽結(jié)石的發(fā)生。②過食脂類食物，可促使膽汁成分改

9、變，其中膽固醇和膽色素的含量增加；脂肪代謝也易發(fā)生紊亂，膽汁易濃縮，膽囊收縮功能也降低，更易形成膽結(jié)石。③長期素食者攝入卵磷酯不足，且素食中過多的纖維妨礙了膽汁酸的重吸收，使膽汁中的膽鹽濃度下降。卵磷酯與膽鹽不足，導(dǎo)致比例失調(diào)，造成結(jié)石的形成。,形成膽結(jié)石的主要生活因素,6.肝硬化者。肝硬化病人雌激素滅活功能降低，則雌激素水平較高，加上肝硬化病膽囊收縮功能低下、膽囊排空不暢、膽道靜脈曲張、血中膽紅素升高等多種因素可造成膽結(jié)石。 7.

10、手術(shù)史：①胃大部分切除時(shí)，往往會(huì)使迷走神經(jīng)受到損害，膽囊張力下降，術(shù)后易使膽汁淤滯而形成結(jié)石。②結(jié)腸部分切除術(shù)后，因吸收腸道中膽鹽的能力下降，使膽汁中膽鹽的含量下降，溶解膽固醇的能力也會(huì)隨之下降，膽固醇結(jié)石的發(fā)病率隨之上升?！　?．遺傳因素。遺傳因子在明確膽結(jié)石危險(xiǎn)性方面顯然起著重要作用。膽結(jié)石在膽固醇膽石癥患者的近親中更經(jīng)常產(chǎn)生。,二、膽囊結(jié)石引起的病理改變及相應(yīng)的臨床癥狀,→無癥狀結(jié)石 →梗阻膽囊管→急性膽囊炎→化膿、

11、壞疽、穿孔→膽汁性腹膜炎 →慢性膽囊炎→膽囊腫大積液、積膿或萎縮 →Mirizzi綜合征 →膽囊腸道瘺→膽石性腸梗阻 →進(jìn)入膽總管→急性梗阻性化膿性膽管炎→系列并發(fā)癥 →膽源性胰腺炎 →膽囊癌(0.5-1.0%) →誘發(fā)或加重“冠心病”（膽心綜合征）,無癥狀結(jié)石,無癥狀結(jié)石(安靜型結(jié)石、靜止性結(jié)石)： 如果數(shù)量較少，或是體積較大，表面比較光滑的膽

12、固醇類結(jié)石，由于其在膽囊內(nèi)滾動(dòng)幅度小，不容易突然堵住膽囊管，一般可不出現(xiàn)癥狀，或只有輕微的消化道癥狀，如食后腹脹、消化不良、腹瀉等，這些癥狀往往在進(jìn)食后加劇，易被誤診為胃炎或消化性潰瘍。 膽囊呈輕度的慢性炎癥性改變，仍能保持正常的吸收、濃縮功能，故可通過口服膽囊造影顯示出結(jié)石。,急性膽囊炎,當(dāng)膽囊頸被結(jié)石阻塞，膽囊內(nèi)壓升高，膽囊內(nèi)容物不能排出，高濃度的膽鹽可引起膽囊粘膜損害，而膽囊粘膜的炎癥、充血、水腫、滲出，將進(jìn)一步增高膽囊內(nèi)

13、的壓力，由此，可發(fā)生水腫、出血、壞疽，化膿等急性膽囊炎。老年人更易發(fā)生上述情況，甚至膽囊穿孔。,隨著結(jié)石梗組的解除，膽囊的急性炎癥便迅速好轉(zhuǎn)；部分被破壞的粘膜修復(fù)或潰瘍愈合，形成纖維疤痕組織，水腫消退，組織間出血被吸收，急性炎癥消退，代之為慢性炎性細(xì)胞浸潤和膽囊壁國纖維組織增生而變厚，此時(shí)轉(zhuǎn)為慢性膽囊炎階段。膽囊可能腫大、積液，或甚至呈萎縮狀。膽囊吸收、濃縮功能基本或完全喪失。,,Mirizzi綜合征,,關(guān)注癌變,現(xiàn)狀：隨著膽石癥與慢性

14、膽囊炎的發(fā)病率上升，膽囊癌也日漸多了起來，已經(jīng)成為膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，約占全部癌癥的1％～4％，在消化道惡性腫瘤中占第6位，占膽道手術(shù)病人的1％。由于膽囊癌患者往往都有膽結(jié)石，膽囊癌的臨床表現(xiàn)和診斷與膽囊炎相似，常常在膽囊切除時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，因此診斷時(shí)經(jīng)常誤診。70％的患者在就診時(shí)已無法根治，約50％的膽囊癌無法切除。一年生存率僅14%，5年生存率小于5％。,關(guān)注癌變,結(jié)石與癌變關(guān)系：80％～90％膽囊癌伴膽石，有膽囊結(jié)石的病人患

15、膽囊癌的危險(xiǎn)性是無結(jié)石者的30倍，結(jié)石的大小與膽囊癌的發(fā)生率也存在密切關(guān)系。40％的膽囊癌患者結(jié)石大于3cm，12％小于1cm，且直徑3cm 以上者發(fā)生膽囊癌的危險(xiǎn)性要比1cm以下的高10倍?；冀Y(jié)石時(shí)間長短亦與膽囊癌發(fā)生相關(guān)，膽囊結(jié)石長期存在往往會(huì)引起膽囊萎縮、鈣化，而鈣化性膽囊或瓷樣膽囊患者中，有20％～60％的患者發(fā)生膽囊癌。多發(fā)型膽囊結(jié)石，尤其是結(jié)石充滿膽囊，癌變率高。近年案例：王阿麗、周少華、岳秀珍,三、檢查和診斷,1. 超

16、聲檢查 　　2. 口服或靜脈膽囊造影 　　3. 計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT） 　　4. 經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù)（ERCP） 　　5. 經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC） 　　6. 核磁共振膽管成像MRCP　　7. 螺旋CT膽管成像　　8. 放射性核素掃描,面對(duì)膽結(jié)石，醫(yī)生怎么辦？,,四、非手術(shù)治療,溶石治療：熊去氧膽酸和鵝去氧膽酸對(duì)膽固醇結(jié)石有一定效果。適應(yīng)癥：①膽囊膽固醇結(jié)石直徑<2.0cm，數(shù)量<3個(gè)；②膽囊管通暢，即

17、口服膽囊造影片上能顯示有功能的膽囊；；③非嵌頓性結(jié)石；④無明顯的慢性腹瀉史；⑤年齡<50歲，因?yàn)槟挲g大者結(jié)石常含大量膽紅素和鈣，不易溶解。存在的問題：此藥物有肝毒性，反應(yīng)大，服藥時(shí)間長，停藥后結(jié)石易復(fù)發(fā)，不能治療結(jié)石的并發(fā)癥，故難以得到推廣。,四、非手術(shù)治療,中醫(yī)中藥諸如中草藥、耳針、磁療儀、振蕩儀、氣功等，具有一定的消炎利膽、解痙鎮(zhèn)痛的功能，對(duì)改善癥狀有一定的作用，但對(duì)溶石或排石尚缺乏充分的科學(xué)依據(jù)，即使對(duì)個(gè)別人有效，也很難重復(fù)

18、，更不徹底，故目前尚不具備溶石排石的臨床應(yīng)用價(jià)值。體外震波碎石由于并發(fā)癥發(fā)生率高（肝臟、膽管、胰腺損傷），排石引起膽絞痛、膽總管梗阻、膽管炎，碎石后不能防止結(jié)石復(fù)發(fā)，現(xiàn)已基本廢棄。,五、手術(shù)適應(yīng)癥、方式、時(shí)機(jī)的選擇,病癥分類：無癥狀膽囊結(jié)石、單純絞痛、急性膽囊炎、慢性膽囊炎手術(shù)時(shí)機(jī)：急診手術(shù)、早期手術(shù)、延遲手術(shù)、擇期手術(shù)手術(shù)方式：傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)、膽囊造瘺術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡-內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù),五、手術(shù)適應(yīng)癥、

19、方式、時(shí)機(jī)的選擇,許多膽囊疾病需要手術(shù)治療，因而手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)時(shí)機(jī)和術(shù)式選擇是治療膽道疾病獲得良好效果的關(guān)鍵和前提。臨床上，一般根據(jù)疾病發(fā)作和入院時(shí)間到?jīng)Q定手術(shù)的時(shí)間，將膽道手術(shù)分為四類：急診手術(shù)：指患者在急診入院的當(dāng)時(shí)，有了初步診斷后，當(dāng)即決定手術(shù)的，屬于這類情況的疾病有急性膽囊穿孔所致的膽汁性腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎。早期手術(shù)：指患者結(jié)果初步診斷，如急性膽囊炎，立即進(jìn)行各種積極保守治療，經(jīng)過一個(gè)短時(shí)間的觀察，病情

20、無好轉(zhuǎn)甚至繼續(xù)加重，為了防止病情繼續(xù)惡化，決定立刻施行手術(shù)的；這種短期觀察一般5～6小時(shí)，至多不超過12小時(shí)。,五、手術(shù)適應(yīng)癥、方式、時(shí)機(jī)的選擇,延遲手術(shù)：當(dāng)患者有了初步診斷，經(jīng)過積極保守治療，病情有了明顯好轉(zhuǎn)，如急性膽囊炎、膽管炎、不完全性梗阻的膽總管結(jié)石的急性感染發(fā)作期、輕型的膽源性胰腺炎，這種好轉(zhuǎn)往往在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，觀察24～48小時(shí)后得以證實(shí)。為了手術(shù)安全，可持續(xù)一段時(shí)間保守治療，同時(shí)進(jìn)行全身情況檢查評(píng)估和膽道疾病的定性定

21、位診斷以及必要的補(bǔ)償治療后，在病人一次住院期間完成手術(shù)。擇期手術(shù)：同延遲手術(shù)相比，其不同點(diǎn)在于患者在病情緩解、完成一些補(bǔ)充檢查以明確診斷后出院，然后選擇更適宜的時(shí)機(jī)再次入院做更多的全面系統(tǒng)檢查后進(jìn)行手術(shù)。還有一種情況，即病人無明顯臨床癥狀，僅在體檢中發(fā)現(xiàn)如膽囊結(jié)石，為避免以后發(fā)生急性感染等并發(fā)癥，進(jìn)行預(yù)防性擇期手術(shù)，這種選擇目前已越來越多地被患者所接受。,無癥狀膽囊結(jié)石,B超和CT的廣泛應(yīng)用，這種隱形膽囊結(jié)石的發(fā)現(xiàn)率日益增多。是

22、否需做預(yù)防性膽囊切除，目前意見不一致。,無癥狀膽囊結(jié)石,做方：無癥狀膽囊結(jié)石雖無明顯自覺不適，但并非對(duì)人體沒有危害，只不過目前尚難做出對(duì)人體危害的早期診斷而已。一旦出現(xiàn)明顯不適，往往已經(jīng)危及生命，故有發(fā)生膽囊癌高危因素的人，及早施行膽囊切除當(dāng)屬正確選擇。因?yàn)?，切除一個(gè)可能癌變的膽囊給病人帶來的益處應(yīng)該說比手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大。如尚不處在膽囊癌的高危者之列，仍應(yīng)關(guān)注病情發(fā)展，定期B超檢查膽囊，一旦出現(xiàn)癥狀，或發(fā)現(xiàn)結(jié)石增大增多，或膽囊壁出現(xiàn)局限性增

23、厚，或并發(fā)膽囊息肉等情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)切除膽囊?？傊懩耶?dāng)切則切，以免除后患。,無癥狀膽囊結(jié)石,反方：20～30%的病人終生無癥狀，僅小部分結(jié)石最終導(dǎo)致急性感染發(fā)作；癌變率也低；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；膽囊切除術(shù)后右半結(jié)腸癌的發(fā)生率增多。一般認(rèn)為，有下列情況時(shí)，應(yīng)積極考慮手術(shù)治療：①口服膽囊造影膽囊不顯影；②結(jié)石直徑＞2～3cm；③膽囊壁局限性增厚或彌漫性增厚大于5毫米，瓷性膽囊、膽囊萎縮；④膽囊頸部結(jié)石嵌頓并膽囊積水；⑤膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石或

24、膽囊息肉樣病變或腺肌瘤；⑥近期上腹膽囊區(qū)疼痛變?yōu)槌掷m(xù)性疼痛，并有明顯乏力、消瘦等癥狀的膽囊結(jié)石患者，疑有膽囊腸道內(nèi)瘺或膽囊癌者；⑦合并糖尿病但糖尿病已基本控制；⑨老年人和（或）有心肺功能障礙者。,單純性膽絞痛,無發(fā)熱，腹部膽囊區(qū)無明顯牙痛等急性感染癥狀，可以等待絞痛緩解后，進(jìn)行全身特別是肝膽系統(tǒng)檢查后，施行延遲手術(shù)。,,無癥狀膽囊結(jié)石、單純性膽絞痛的手術(shù)方式,以上兩種情況標(biāo)準(zhǔn)外科治療為膽囊切除術(shù)，術(shù)式首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)，不僅可以較為正

25、確地識(shí)別膽囊病變，合理地實(shí)行病灶清除，同時(shí)還可以較全面探查腹腔其他部位的病變更具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、對(duì)病人全身及腹腔局部干擾小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短和遺留瘢痕小的優(yōu)點(diǎn)，因而被全世界醫(yī)學(xué)界公認(rèn)為是治療膽囊結(jié)石的最佳術(shù)式。但也并非人人皆宜，有下列情況者應(yīng)視為禁忌證：①疑有膽囊癌變者；②合并原發(fā)性膽管結(jié)石及膽管狹窄者；③腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染及彌漫性腹膜炎者；④疑有腹腔廣泛粘連者；⑤合并妊娠者；⑥有嚴(yán)重心肺等重要臟器功能障礙而難以耐受全身麻醉及手術(shù)者

26、；⑦有出血傾向或凝血功能障礙者。,急性膽囊炎,首選要區(qū)別急性膽囊炎的兩種情況：第一，急性膽囊炎作為一個(gè)單獨(dú)的疾病出現(xiàn)，即急性炎癥病變局限于膽囊，肝內(nèi)外膽管無病變，也就是真正的單純性急性膽囊炎。第二，急性膽囊炎是膽管系統(tǒng)炎癥的一個(gè)組成部分，如慢性部分梗阻性膽總管結(jié)石伴發(fā)急性化膿性膽管炎時(shí)，也同時(shí)伴發(fā)不同程度的膽囊炎。此時(shí)，膽囊炎可以作為主要病變?cè)谂R床上表現(xiàn)為明顯的急性膽囊炎，也可以作為次要病變而存在，僅在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)慢性肥大性結(jié)石性

27、膽囊炎或是高度萎縮的膽囊炎伴有結(jié)石，后者病變雖重，但不是病情的主要地位。,急性膽囊炎,急性單純性膽囊炎的治療原則，不論的多見的結(jié)石性，還是較少見的非結(jié)石性（創(chuàng)傷應(yīng)激性膽囊炎、手術(shù)后膽囊炎、兒童期間的非溶血性膽囊炎），都需要手術(shù)治療。理由：保守藥物治療可暫時(shí)消退炎癥，但是膽囊經(jīng)過急性感染的破壞，其正常解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，易于再次發(fā)生感染；也可以轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅懩已?；更可以使病變逐步擴(kuò)散到膽管系統(tǒng)?？傊l(fā)生過急性感染的膽囊，如不加以清除，勢(shì)

28、必演變?yōu)橐粋€(gè)潛在性感染病灶，是不會(huì)自行痊愈的。,急性膽囊炎,手術(shù)時(shí)機(jī)：不能一概而論，至少應(yīng)區(qū)別一下幾種情況：⑴急性膽囊炎免面臨穿孔的威脅或已伴發(fā)膽汁性腹膜炎，表現(xiàn)出嚴(yán)重的全身與局部癥狀：一般情況衰弱，體溫39～40℃，右上腹疼痛持續(xù)而劇烈，腹壁膽囊區(qū)壓痛明顯，范圍逐步擴(kuò)大，伴有高度腹肌緊張，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)2萬以上，瀕臨休克，須在積極輸液、輸血、抗生素使用條件下立刻進(jìn)行急診手術(shù)。,急性膽囊炎,⑵有些類型的急性膽囊炎，也表現(xiàn)上述各種臨床癥

29、狀，但程度較輕，腹痛也呈急性發(fā)作，右上腹壓痛明顯，但較局限于右上腹，腹肌緊張無或輕，體溫38～39℃，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)1～2萬。此時(shí)，可先進(jìn)行積極保守治療，嚴(yán)密觀察，根據(jù)病情演變來決定術(shù)式時(shí)間。如果未見好轉(zhuǎn)，可選擇早期手術(shù)；如治療反應(yīng)良好，則可選擇延遲手術(shù)。 ⑶有些病人在發(fā)病5～6天，甚至1周后才來就診。病史典型，檢查右上腹有局限性腫塊，壓痛明顯，其余腹部無異常發(fā)現(xiàn)，體溫中度升高，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)1～2萬之間，患者可以進(jìn)食，實(shí)際已形

30、成膽囊周圍膿腫，此時(shí)應(yīng)繼續(xù)保守治療，根據(jù)好轉(zhuǎn)情況，爭取在病情間歇期進(jìn)行擇期手術(shù)。,急性膽囊炎,手術(shù)方式：手術(shù)應(yīng)僅限于膽囊范圍，膽囊局部及周圍組織的病理改變?cè)试S、技術(shù)熟練可選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)，否則行傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊區(qū)水腫、粘連嚴(yán)重，局部解剖不清，或術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，或病人一般情況極端衰弱，無法耐受較長時(shí)間的手術(shù)，可施行暫時(shí)性膽囊造瘺術(shù)作為減壓引流，3個(gè)月后病情穩(wěn)定后再行膽囊切除術(shù)。,慢性膽囊炎,有多種類型：一是有急性發(fā)作

31、病史，由急性膽囊炎演變而成；二是無明顯急性炎癥史，臨床百姓為上消化道消化不良癥狀或慢性胃炎癥狀，經(jīng)過B超等檢查而確診；三是表現(xiàn)為膽囊區(qū)腫塊，光滑、無痛，手術(shù)證實(shí)為膽囊積液型慢性膽囊炎。不論手術(shù)上述那一種類型，都是一個(gè)潛在性感染病灶，經(jīng)確診后可施行膽囊切除術(shù)，術(shù)式首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)。,腹腔鏡-內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù),新式腹腔鏡-內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石(息肉)手術(shù)治療，是一項(xiàng)日臻成熟的肝膽外科新技術(shù)，它可以做到取出結(jié)石，保留膽囊。手術(shù)的全過程