李佩文教授治療肝癌的臨床經(jīng)驗整理研究.pdf

1、原發(fā)性肝癌指原發(fā)于肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞的惡性腫瘤，是臨床常見的惡性腫瘤之一。在我國人多數(shù)患者合并有乙肝及肝硬化病史，肝癌起病隱匿，高度惡性，進展迅猛，手術后復發(fā)率高，放療化療等西醫(yī)治療措施不敏感，效果差，晚期患者生存期僅3～6個月左右，死亡率高，5年生存期僅4～7％，是嚴重危害人類健康的主要疾病之一。
　　導師李佩文教授從事中西醫(yī)結合治療腫瘤臨床工作逾四十年，對肝癌的治療積累了豐富的經(jīng)驗。認為肝癌的治療原則應該是綜合治療，患者需要

2、接受包括外科手術、經(jīng)肝動脈灌注栓塞化療、射頻治療、局部消融、無水灑精注射，甚至全身化療、放療等治療方式。認為中醫(yī)藥在肝癌的全過程中均可發(fā)揮積極作用：早期中藥干預可以預防慢性肝炎、肝硬化向肝癌轉化；肝癌術后用中藥可以預防腫瘤的復發(fā)轉移；栓塞、放化療后使用中藥可以減輕治療的副反應；晚期肝癌患者使用中藥治療，可以減輕臨床癥狀，緩解肝癌并發(fā)癥，提高生活質量，延長生存期。
　　多年的臨床實踐，李老師在原發(fā)性肝癌的病因病機、發(fā)病特點、辨證施治

3、及遣方用藥上積累了豐富的經(jīng)驗，有自己獨到的見解，并收到了良好的臨床療效。
　　李老師在病因病機上重視肝郁脾虛血瘀，肝脾腎三臟同病。濕、熱、氣、血、毒結聚成塊，形成肝積。
　　在臨證中，李老師認為中醫(yī)診病，望、聞、問、切四診合參，缺一不可。李老師尤其重視舌象，從舌質舌苔判斷邪盛正衰、判定體質狀態(tài)、推定預后，并指導用藥。治療上-主要以扶正培本、健脾疏肝為基本治則。
　　在治療中老師將肝癌分為四種類型，辨證施治用藥：(1)肝

4、郁脾虛型：治法疏肝健脾，理氣散結。以逍遙散、柴胡疏肝散、枳實消痞丸加減。(2)肝膽濕熱型：治法清熱利膽，化濕解毒。以茵陳蒿湯、五苓散、龍膽瀉肝湯加減。(3)瘀血阻滯型：治法行氣活血，化瘀消癥。以化肝煎、膈下逐瘀湯加減。(4)肝腎陰虛型：治法滋補肝腎，涼血軟堅。以知柏地黃丸、一貫煎加減。
　　在辨證治療中，老師強調：
　　1、證型不是一成不變的：肝癌發(fā)展的整個歷程中，其邪正盛哀不是單一不變的，隨著病程的進展，證型會相應發(fā)生變化

5、。如早期患者邪氣盛而正氣不虛，多為實證，肝郁氣滯明顯；中期虛實夾雜，血瘀、痰濕、氣血虧、脾虛、肝胃不和等均可見到；晚期則正氣虛為主，多為虛證，以肝腎陰虧多見。而某個階段可能有多重證型同見。_曲醫(yī)的治療方式不同也產(chǎn)生不同的中醫(yī)分型。
　　2、辨證同時要辨病：肝癌為惡性腫瘤，腫瘤的診治有區(qū)別于其它內(nèi)科疾病的特點，老師非常重視在中醫(yī)辨證的同時，亦不忘“辨病”。
　　臨床論治用藥特點包括：
　　1、首重養(yǎng)血：肝為剛臟，藏血主疏

6、泄，體陰而用陽；從病理變化看，肝陽易亢，肝風易動。故李老師一再強調要充分認識到肝體應柔，肝病一定要注意養(yǎng)血。
　　2、強調疏肝行氣藥物的使用：肝主疏泄，喜調達，惡抑郁。所以肝病多有氣機不暢。臨證中多加入行氣疏肝之品。
　　3、活血化瘀藥的使用：肝癌患者臨床中比較常見的證型是氣滯血瘀，活血化瘀的治法在肝痛的辨證施治中非常重要，臨床經(jīng)常用到。但是還要注意肝癌患者同時有凝血機制的異常，非常容易合并出血的發(fā)生，還需要慎用活血藥，以防

7、造成大出血危及患者性命。
　　4、有毒中藥的使用：中醫(yī)認為癌瘤的發(fā)生與毒邪內(nèi)蘊有關，治療上強調“以毒攻毒”，許多抗痛方中會用到斑蝥、傘蝎、水蛭、蜈蚣、壁虎、馬錢子、蟾蜍等毒蟲之品。李老師強調：有毒之品可以用，但要因人因時因證治宜，不要盲目、大量、長時間使用有毒之品。
　　5、祛邪勿忘扶正：腫瘤屬于慢性疾病，尤其是晚期肝癌，很難得到根治的機會，要做好長期與瘤共存的準備，更強調保護正氣。
　　6、病證同治：肝癌治療老師在中

8、醫(yī)辨證施治的同時，亦不忘“辨病”用藥，病證同治。藥方中多加入清熱解毒、活血化瘀、軟堅散結之品，直接針對“積’的治療。
　　7、兼癥用藥：李老帥除了辨證施治外，還重視兼癥用藥。中醫(yī)的對癥治療有非常好的效果，明顯提高了患者的生活質量，增強了患者的治療信心。
　　8、重視引經(jīng)藥物：盯癌治療中，李老帥非常重視水紅花子、八月札、凌霄花、鱉甲等藥物的應用，幾乎每方均會選擇應用，甚至一方中幾藥全備，老師稱它們?yōu)楦谓?jīng)藥：
　　9、癌痛

9、的預防：肝癌晚期疼痛的發(fā)生比例很高，達80～90％，老師在臨床工作中發(fā)現(xiàn)長期服用中藥的患者疼痛的發(fā)生比例明顯下降，中藥在一定程度上能預防晚期肝癌患者癌性疼痛的發(fā)生并減少中度和重度鎮(zhèn)痛藥的臨床使用。
　　對于晚期肝癌患者，李老師認為治療的重點不是追求瘤體的縮小，而是改善病人的臨床癥狀，提高其生活質量，最大限度地延長生存期。對晚期肝癌的并發(fā)癥，如黃疸、腹水、癌性疼痛等的治療亦有其獨到之處，尤其足中藥外用，收到簡便廉驗的效果。
　

10、　中醫(yī)認為黃疸是由于感受濕熱疫毒等邪氣，導致濕濁阻滯，肝膽功能失調，膽汁不循常道，外溢肌膚而引起的以日黃、身黃、尿黃為主要表現(xiàn)的病證。
　　李老帥認為，黃疽的發(fā)病與濕邪關系最為密切，病機的關鍵足濕。黃疽的病因主要是濕熱蘊結、肝膽郁熱、脾胃虛寒和癥瘕積聚。臨證中將黃疸分為陽黃與陰黃分別施治。
　　陽黃以濕熱為主，陰黃以寒濕為主。治法主要為化濕邪利小便。陽黃：1。熱重于濕：治法清熱利濕，佐以泄下。方藥：茵陳蒿湯加味。2.濕重于熱

11、：治法利濕化濁、佐以清熱。方藥：茵陳五苓散合甘露消毒丹加減。陰黃：1.寒濕困脾：治法健脾和胃、溫化寒濕。方劑：茵陳術附湯加味。2.氣血兩虛：治法：益氣養(yǎng)血，佐以利濕退黃。方劑：八珍湯加味。3.正虛瘀結：治法大補氣血，活血化瘀。方劑：八珍湯合化積丸為主方。
　　老師認為肝癌患者出現(xiàn)陰黃，不完全是寒濕所致，更多歸因于血瘀、毒聚，阻于膽絡而發(fā)黃，色黃而晦暗，真正為寒濕所致者臨床上并不多。此時治療上可以減少清熱類藥物，適當加入溫化之品，如

12、桂枝、附子、干姜等。更需要使用活血化瘀之藥，如丹參、赤芍、莪術、三七、蜈蚣等。
　　腹水是肝癌患者的常見并發(fā)癥，是肝癌進入晚期的重要標志之一。腹水屬中醫(yī)臌脹范圍。李老師認為腹水多是在正虛的基礎上發(fā)生的，特別是肺、脾、腎三臟的虛損是積液發(fā)生的根本原因。
　　治療腹水要針對病因病機，分清虛實，做到消中有補，補中有消，在祛邪的同時，要照顧正氣。李老師臨床上一般將腹水分為以下四型：1、痰濕內(nèi)盛：治法：健脾利水、活血散結、抗癌解毒。以

13、四君子湯合五苓散、五皮飲加減。2、血瘀水停：治法活血化瘀，行氣利水。以當歸芍藥散合少腹逐瘀湯加減。3、脾腎陽虛：治法溫陽健脾，化氣行水。以實脾飲、真武湯、苓桂術甘湯加減。4、肝腎陰虧：治法：滋養(yǎng)肝腎，利水散結。方劑：六味地黃湯合一貫煎加減。
　　對于腹水這樣的晚期合并癥，老師還強調中醫(yī)外治，將中藥外敖使用，經(jīng)皮膚吸收而起效，避免了患者服藥、輸液之苦，病人樂于接受。老師以健脾利水、溫陽化瘀為主要治法，最終篩選出有效藥物研制而成了實脾

14、消水浸膏，臨床用于治療惡性胸、腹水患者，取得了很好的效果。
　　疼痛是晚期肝癌患者常見癥狀之一，由腫瘤細胞浸潤、轉移、擴散或壓迫肝臟尤其是肝包膜所致，是影響患者生存質量的重要因素。
　　李老師把疼痛的病因分為虛實兩類：實證由于病邪侵襲與結聚，導致經(jīng)絡氣血運行不暢，即“不通則痛”。虛證由于氣血陰陽不足，臟腑經(jīng)絡失于潤養(yǎng)或溫煦而致疼痛，即“不榮則痛”。提出了行氣、活血、通絡、清熱、散寒、養(yǎng)營等止痛原則。除內(nèi)服藥外，致力于外用藥的