急性高原病診斷標(biāo)準(zhǔn)評價及吸入激素預(yù)防作用的研究.pdf

1、研究背景
　　急性高原病(acutemountainsickness，AMS)是人群從平原快速進(jìn)入海拔2500m以上地區(qū)所出現(xiàn)的一系列非特異性臨床綜合征，輕者出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、疲乏、失眠等各種不適癥狀，重者發(fā)生威脅生命的高原肺水腫(highaltitudepulmonaryedema，HAPE)乃至高原腦水腫(highaltitudecerebraledema，HACE)。除進(jìn)展到HAPE、HACE的少數(shù)病例外，AMS不

2、具有診斷性的體征。AMS的發(fā)病可能與高原環(huán)境的低壓性低氧有關(guān)。缺氧誘導(dǎo)腦血管擴(kuò)張，及一氧化氮等效應(yīng)物可能通過三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)(trigeminovascularsystem)激活而導(dǎo)致頭痛。頭痛本身可能引起其他癥狀，如惡心和全身乏力，從而引起AMS。另外，輕度腦水腫也可能在AMS中起一定作用。
　　中國每年都有大量的游客、登山愛好者、邊防官兵等進(jìn)駐3000m以上的高原地區(qū)。因此中國研究者針對AMS進(jìn)行了大量的研究工作。中國診斷的A

3、MS標(biāo)準(zhǔn)(AMS-CSS)與國際路易斯湖診斷標(biāo)準(zhǔn)(AMS-LLS)并不一致，頭痛在AMS-CSS中并不是診斷AMS的前提條件。加之中英文語言表述之間的差異，導(dǎo)致我國AMS方面的研究成果很難與國外同行的AMS研究進(jìn)行比較。因此很有必要對比兩種診斷系統(tǒng)對AMS發(fā)病率的影響。隨著海拔高度的增加，人體動脈血氧分壓逐漸下降，表現(xiàn)為外周血氧飽和度(SpO2)逐漸降低，在海拔4500m的秘魯莫羅科哈鎮(zhèn)，SpO2可低于80％。目前SpO2是否能夠作為預(yù)

4、測AMS這一議題尚有爭論，研究結(jié)果不一致且缺乏大規(guī)模的現(xiàn)場研究。
　　階梯性上升到高原的方式并不適合某些緊急情況如戰(zhàn)爭動員、災(zāi)難救援、直升飛機(jī)駕駛等，因此藥物預(yù)防AMS很重要。對于野外醫(yī)學(xué)協(xié)會共識指南推薦的乙酰唑胺，在我國難以獲取，而口服激素預(yù)防AMS有全身性副作用，停藥后可能導(dǎo)致AMS復(fù)發(fā)。因此采用何種藥物有效預(yù)防AMS需要進(jìn)一步研究。與口服激素相比，吸入性激素布地奈德粉劑(IB)在兒童和成人哮喘患者中長期應(yīng)用的安全性和有效性已

5、經(jīng)得到證實(shí)，因此，我們提出假設(shè)，吸入性激素可能同口服激素一樣，能夠預(yù)防AMS，并避免全身使用激素導(dǎo)致的副作用。
　　研究目的
　　觀察AMS-CSS與AMS-LLS兩種標(biāo)準(zhǔn)在不同進(jìn)入高原方式及不同目標(biāo)海拔的AMS發(fā)病率變化，了解SpO2在不同環(huán)境下與AMS發(fā)病的相關(guān)性，探索SpO2是否為AMS發(fā)病的預(yù)測因素。研究IB能否預(yù)防AMS發(fā)生。
　　研究內(nèi)容
　　1.火車急進(jìn)3200m高原的AMS發(fā)病率流行病學(xué)調(diào)查

6、>　　2011年6月，339名受試者被招募入本橫斷面觀察性研究。受試者在48h內(nèi)從陜西省西安市(海拔345m)乘火車及汽車到青海省格爾木市西北約40公里駐扎地(海拔3200m)。339名受試者被分為第1、2、3組(N=88、91、160)，每一組各自對應(yīng)在3200m海拔停留了第1、2、3個夜晚。進(jìn)行人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、AMS-LLS、AMS-CSS癥狀、體征調(diào)查，測量心率、血壓、SpO2。
　　2.3600m高原習(xí)服后進(jìn)入更高海拔的AMS

7、發(fā)病率流行病學(xué)調(diào)查
　　2011年8月，在海拔3600rn高原地區(qū)駐扎40天的67名健康中國男性被納入研究。在3600m高原進(jìn)行第一次數(shù)據(jù)收集，進(jìn)行人口學(xué)調(diào)查、測量心率、血壓、SpO2。然后乘汽車在平均海拔達(dá)3460m高原行進(jìn)共17天。第16天在拉薩(3650m)住宿。第17天受試者乘汽車在3h內(nèi)從3650m海拔急進(jìn)至更高海拔4400m目的地，暴露24h后行第二次數(shù)據(jù)采集。受試者在4400m駐留26天后乘坐火車回到平原?；氐狡皆?

8、6天后進(jìn)行第三次脫習(xí)服數(shù)據(jù)收集。
　　3.空運(yùn)急進(jìn)3700m高原的AMS發(fā)病率流行病學(xué)調(diào)查
　　在2012年6月，本研究招募了1250名健康青年男性，從成都平原(500m海拔)，乘飛機(jī)在2～2.5h內(nèi)到達(dá)3700m高原。到達(dá)高原后24h對受試者進(jìn)行人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、AMS-LLS、AMS-CSS癥狀、體征調(diào)查，同時測量心率、血壓、SpO2，觀察受試者到達(dá)高原后24h的AMS發(fā)病率。
　　4.吸入性激素布地奈德預(yù)防AMS的pi

9、lot研究
　　在2012年6月，80名健康、世居平原的青年男性被招募入本試驗(yàn)。出發(fā)前1周，受試者在海拔500m進(jìn)行血壓、心率、和SpO2等基線數(shù)據(jù)收集。受試者隨機(jī)分為4組(N=20)。每組分別應(yīng)用IB、丙卡特羅片、吸入性布地奈德/福莫特羅粉劑(IBF)、安慰劑。上高原前3天開始服藥，之后乘飛機(jī)在2～2.5h內(nèi)從500m海拔急速進(jìn)入3700m高原，到達(dá)高原后停止服藥。在受試者高原3700m海拔暴露20、70、120h進(jìn)行AMS-L

10、LS問卷，檢測血壓、心率、SpO2。肺功能檢測在高原暴露后20h進(jìn)行檢測。
　　主要結(jié)果
　　1.火車急進(jìn)3200m高原的AMS發(fā)病率流行病學(xué)調(diào)查
　　應(yīng)用AMS-LLS及AMS-CSS診斷標(biāo)準(zhǔn)，AMS發(fā)病率分別為17.11％(N=58)、29.79％(N=101)(p＜0.001)。兩種評分明顯相關(guān)(r=0.820，p＜0.001)。AMS-LLS診斷AMS(+)的58名受試者，同時被AMS-CSS診斷為AMS(+)

11、。兩種標(biāo)準(zhǔn)皆顯示AMS發(fā)病率在上高原停留1夜后最低，停留2夜后最高。339受試者中，前5位最主要癥狀分別為:活動能力下降(61.7％)，疲勞(49.05％)，頭暈(28.9％)，胸悶(28.3％)和頭痛(27.4％)。無嘔吐發(fā)生。AMS-LLS或AMS-CSS評分與SpO2水平皆無明顯相關(guān)性(p＞0.05);AMS(-)與AMS(+)個體之間SpO2亦無明顯差異。
　　2.3600m高原習(xí)服后進(jìn)入更高海拔的AMS發(fā)病率流行病學(xué)調(diào)查

12、
　　在高原習(xí)服40天后67名受試者心率為78.48±13.96次/分;SpO2為90.88±2.25％?；玖?xí)服后急進(jìn)更高海拔，AMS-CSS診斷AMS發(fā)病率明顯高于AMS-LLS(56.92％vs.39.39％，p=0.045);與火車進(jìn)入3200m高原的結(jié)果一致，26名AMS-LLS診斷AMS(+)者，也被AMS-CSS診斷陽性。按照AMS-LLS及AMS-CSS判斷的AMS(-)與AMS(+)分組，各自比較兩組之間的SpO

13、2與心率變化，皆無明顯差異(p＞0.05）。回到平原36天后，羊八井AMS-LLS診斷AMS(+)者仍有頭暈(46.15％)、疲勞/虛弱(42.31％)、頭痛(38.46％)、失眠(34.62％)、胃腸道癥狀(7.7％)等癥狀。羊八井AMS-CSS診斷AMS(+)者仍有疲勞/虛弱(40.54％)、頭暈(37.84％)、頭痛(32.43％)、失眠(29.73％)、胃腸道癥狀(5.4％)等癥狀。三地之間(3600m、4400m、300m)受

14、試者的心率、SpO2存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＜0.001)。
　　3.空運(yùn)急進(jìn)3700m高原的ASS發(fā)病率流行病學(xué)調(diào)查
　　應(yīng)用AMS-LLS及AMS-CSS診斷標(biāo)準(zhǔn)，AMS發(fā)病率分別為60.39％(709/1174)、79.05％(928/1174)(p＜0.001)。兩種評分之間明顯相關(guān)(r=0.91，p＜0.001)。AMS-LLS診斷AMS(+)的709名受試者，也被AMS-CSS診斷AMS(+)。AMS-LLS診斷A

15、MS無、輕、重度患者之間SpO2比較有明顯差異(無vs.輕度:p=0.026;無vs.重度:p＜0.001;輕vs.重度:p=0.042)。AMS-CSS診斷AMS無與輕、中、重度AMS之間SpO2比較亦有明顯差異(p=0.027，p＜0.001，p=0.048)。AMS-CSS診斷Ass(-)與AMS(+)比較，前者SpO2明顯高于不發(fā)病者(89.38±2.88vs.88.65±3.22，p=0.001)。頭痛為空運(yùn)進(jìn)入3700m高原

16、的首要癥狀。嘔吐僅0.1％。3700m高原暴露24h后，與平原比較，受試者的收縮壓(SBP)增加(119.10±11.23vs.115.29±10.42mmHg;p＜0.001);舒張壓(DBP)增加(79.0±9.83vs.73.87±28.23mmHg;p＜0.001)，SpO2降低(88.83±3.08％vs.98.09±1.03％，p＜0.001)。采用平原與高原配對方式計(jì)算SpO2差值（△SpO2=SpO2平原-SpO2高原）

17、。△SpO2在AMs(-)者明顯小于AMS(+)者(AMS-CSS:8.79±2.75％vs.9.37±3.27％,p=0.036;AMS-LLS:8.81±2.85％vs.9.54±3.34％,p=0.001)。
　　4.吸入性激素布地奈德預(yù)防AMS的pilot研究
　　四組之間年齡、身高、體重、BMI、吸煙史、飲酒史、以及SBP、DBP、心率、SpO2等基線水平?jīng)]有差異。高原暴露后20h，四組的AMS發(fā)病率存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)

18、差異(p＜0.05）。與安慰劑比較，IB能夠有效預(yù)防AMS發(fā)病(25％vs.70％，p＜0.01)及重度AMS(5％vs.25％,p＜0.05)。
　　四組的AMS發(fā)病率在高原暴露后72h降低。IB組從25％降低至5％(p=0.0507)，安慰劑組從70％降低至10％(p＜0.05)。高原暴露后72hIB組發(fā)病率與安慰劑組比較無明顯差異(5％vs.10％，p＞0.05)。IBF組與丙卡特羅組發(fā)病率降低幅度較弱(均由50％降至30％

19、，p＞0.05)。在IB組，SpO2與AMS的評分之間呈負(fù)相關(guān)(r=-0.45，p=0.0489)。高原暴露后20h，AMS(+)與AMS(-)個體比較，前者SpO2降低的程度明顯高于后者(△SpO2=SpO2拉薩-SpO2平原:-11.00±2.83％vs.-8.47±1.81％，p＜0.05)。高原暴露20h后，四組之間肺功能檢測無明顯差異。每組AMS(+)與AMS(-)之間肺功能參數(shù)亦無明顯差異。整個試驗(yàn)觀察期間，受試者對藥物耐受

20、很好，無明顯副作用發(fā)生。
　　結(jié)論
　　1.兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)，AMS-LLS和AMS-CSS各有優(yōu)劣。二者明顯相關(guān)，類似但有細(xì)小的差異。
　　2.3種不同的進(jìn)入高原方式、不同目標(biāo)海拔高度均表明AMS-CSS診斷的AMS發(fā)病率高于AMS-LLS，前者診斷的病人包括了后者AMS(+)患者，說明AMS-CSS與AMS-LLS為包含和被包含的關(guān)系。但嘔吐癥狀在AMS-CSS中的地位值得商榷。
　　3.兩種標(biāo)準(zhǔn)都建立超過了15