我國(guó)醫(yī)院市場(chǎng)的“退出”與“呼吁”研究.pdf

1、提高居民健康水平，穩(wěn)步改善醫(yī)院市場(chǎng)績(jī)效關(guān)系國(guó)計(jì)民生，是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要目標(biāo)和內(nèi)容。醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，深化醫(yī)院改革意義重大。
　　 近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)院市場(chǎng)的微觀運(yùn)行有了較大改善，而宏觀效率卻沒(méi)有同步改善。二者的差異與醫(yī)院的外部治理環(huán)境不無(wú)關(guān)系。深化醫(yī)院市場(chǎng)改革，改善醫(yī)院市場(chǎng)的績(jī)效絕非簡(jiǎn)單的堵住醫(yī)院管理的某一個(gè)漏洞，亟待調(diào)整醫(yī)院的外部治理環(huán)境。
　　 Hirschman的“退出-呼吁”理論將消費(fèi)者的

2、退出和呼吁視為改善組織績(jī)效的兩種重要途徑。我國(guó)醫(yī)院的組織實(shí)質(zhì)與“退出-呼吁”理論的研究對(duì)象相契合，醫(yī)院市場(chǎng)面臨改善績(jī)效的難題，且我國(guó)醫(yī)院市場(chǎng)存在綜合利用患者退出和呼吁的必要性和合理性。因此，本文基于“退出-呼吁”理論，分析引進(jìn)患者的退出和呼吁對(duì)醫(yī)院外部治理環(huán)境，乃至醫(yī)院市場(chǎng)績(jī)效的影響，為我國(guó)醫(yī)院市場(chǎng)改革提供理論和實(shí)踐證據(jù)。
　　 國(guó)外對(duì)醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的研究主要以美國(guó)醫(yī)院市場(chǎng)發(fā)展為主線，運(yùn)用理論和實(shí)證研究方法討論了質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng)和價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)

3、的效果，以及伴隨著兼并衍生的競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果。總的來(lái)說(shuō)，關(guān)于競(jìng)爭(zhēng)結(jié)果，還沒(méi)有一致結(jié)論。不同的學(xué)者研究了呼吁不同層面的問(wèn)題，但沒(méi)有形成系統(tǒng)研究。與國(guó)外研究相比，國(guó)內(nèi)對(duì)醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的研究顯得單薄很多，理論研究還是淺層次的，多為描述性研究，定量研究比較少。至于呼吁，國(guó)內(nèi)僅有幾篇研究涉及醫(yī)院市場(chǎng)呼吁。有待于結(jié)合我國(guó)醫(yī)院市場(chǎng)的實(shí)際特點(diǎn)，分析“退出-呼吁”在我國(guó)醫(yī)院市場(chǎng)的表現(xiàn)。
　　 從經(jīng)營(yíng)內(nèi)容來(lái)看，我國(guó)醫(yī)院產(chǎn)業(yè)屬于多產(chǎn)品的廠商，醫(yī)院既經(jīng)營(yíng)住院部

4、門(mén)，也同時(shí)經(jīng)營(yíng)大型門(mén)診部門(mén)。從產(chǎn)權(quán)來(lái)看，我國(guó)醫(yī)院市場(chǎng)呈現(xiàn)所有權(quán)多元化的態(tài)勢(shì)。但囿于規(guī)模，盡管營(yíng)利醫(yī)院按結(jié)果度量的質(zhì)量不必公立醫(yī)院低，營(yíng)利醫(yī)院還不能形成對(duì)公立醫(yī)院強(qiáng)有力的競(jìng)爭(zhēng)壓力。我國(guó)醫(yī)院市場(chǎng)仍然以公立醫(yī)院為主導(dǎo)。
　　 從競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制來(lái)看。我國(guó)患者可以自由選擇就醫(yī)醫(yī)院，且在現(xiàn)行的激勵(lì)機(jī)制下，我國(guó)公立醫(yī)院自負(fù)盈虧，因此，我國(guó)醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)由患者驅(qū)動(dòng)。政府對(duì)醫(yī)院產(chǎn)業(yè)實(shí)行高度價(jià)格管制。醫(yī)院之間主要通過(guò)改善質(zhì)量吸引患者，提高服務(wù)量規(guī)避價(jià)格管

5、制，我國(guó)醫(yī)院市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)形態(tài)主要是服務(wù)量的競(jìng)爭(zhēng)和非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)。
　　 近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)院服務(wù)量呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)。醫(yī)院使用高科技醫(yī)療服務(wù)吸引病患，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量提高的同時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上升和醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)張。
　　 引進(jìn)患者退出，即市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制有可能改善醫(yī)院市場(chǎng)績(jī)效。市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制能夠激勵(lì)醫(yī)院投資于醫(yī)療質(zhì)量的改善;市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制能夠改變營(yíng)利資本發(fā)展不平衡的狀態(tài)，形成營(yíng)利醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。公立醫(yī)院和營(yíng)利醫(yī)院還能展開(kāi)縱向競(jìng)爭(zhēng)，遏制公立醫(yī)院橫向

6、規(guī)模不斷擴(kuò)張的趨勢(shì)。實(shí)證研究表明競(jìng)爭(zhēng)在控制醫(yī)療費(fèi)用，改善醫(yī)療質(zhì)量方面仍然發(fā)揮了積極作用。
　　 但市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制不是萬(wàn)能的，存在不足。政策運(yùn)行環(huán)境影響競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果。在我國(guó)現(xiàn)行的政策環(huán)境下，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制可能引致了質(zhì)量投資冒進(jìn)，拉動(dòng)費(fèi)用上漲，局部看病難等問(wèn)題。
　　 考慮到醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的種種限制，以及“自上而下”調(diào)整政策運(yùn)行環(huán)境方面的困難，我們進(jìn)一步研究呼吁的效果。目前，我國(guó)醫(yī)院市場(chǎng)的患者呼吁渠道較為狹窄，僅有的呼吁制度存在執(zhí)行

7、缺陷。然而，在患者水平呼吁和垂直呼吁方面，都存在可資利用，可以發(fā)展的渠道，能夠降低患者呼吁成本，提高患者呼吁能力。
　　 在競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)院市場(chǎng)上，引進(jìn)患者“自下而上”呼吁可以提高患者的整體福利，遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大規(guī)模和過(guò)分改善質(zhì)量的傾向。當(dāng)醫(yī)院處理患者的成本較低時(shí)，患者呼吁還可以提高醫(yī)院的生產(chǎn)者剩余。呼吁對(duì)競(jìng)爭(zhēng)起到了補(bǔ)充作用。而存在競(jìng)爭(zhēng)威脅的情況下，患者呼吁效果更好。理論和實(shí)證研究均表明，我國(guó)醫(yī)院市場(chǎng)上，患者的退出和呼吁相輔相成，在質(zhì)

8、量改善和費(fèi)用控制方面相互補(bǔ)充。
　　 由于醫(yī)院多投入多產(chǎn)出的特點(diǎn)，采用質(zhì)量和費(fèi)用來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效存在不足，不能全面評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效。本文應(yīng)用DEA方法評(píng)價(jià)省級(jí)醫(yī)院的效率，研究“退出-呼吁”的關(guān)系及對(duì)醫(yī)院效率的影響。在提高醫(yī)院效率方面，退出和呼吁呈現(xiàn)了互補(bǔ)的關(guān)系。然而。現(xiàn)階段，“退出-呼吁”在醫(yī)院效率方面的積極作用并沒(méi)有發(fā)揮出來(lái)。有待于進(jìn)一步推動(dòng)我國(guó)醫(yī)院市場(chǎng)上，患者的退出和呼吁能力。
　　 醫(yī)生作為醫(yī)療消費(fèi)的直接決策者，醫(yī)生在醫(yī)

9、療服務(wù)的提供中扮演了重要角色，我國(guó)公立醫(yī)院籌資市場(chǎng)化和行政管理的二元化特征扭曲了醫(yī)生的激勵(lì)約束機(jī)制。醫(yī)生也不愿參與現(xiàn)行的公立醫(yī)院改革。引進(jìn)患者“退出-呼吁”重構(gòu)醫(yī)生的激勵(lì)約束體系，能夠有效約束醫(yī)生合理醫(yī)療。市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制還能激勵(lì)醫(yī)生主動(dòng)合理醫(yī)療。
　　 外部治理環(huán)境與醫(yī)院內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)相輔相成，外部治理約束落到實(shí)處需要醫(yī)院內(nèi)部治理的配合。因此，應(yīng)根據(jù)患者“退出-呼吁”所形成的外部治理環(huán)境，重構(gòu)公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)和治理結(jié)構(gòu)。產(chǎn)權(quán)制度方面，

10、重新布局國(guó)有資本，調(diào)整公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)，鼓勵(lì)營(yíng)利資本的進(jìn)入。治理結(jié)構(gòu)方面，理事會(huì)法人治理體系較適應(yīng)中國(guó)醫(yī)院市場(chǎng)的特點(diǎn)，應(yīng)建立理事會(huì)法人治理結(jié)構(gòu)。相應(yīng)的，配合法人治理體系，對(duì)政府職能進(jìn)行改革和調(diào)整，實(shí)現(xiàn)政醫(yī)分開(kāi)，所有者與監(jiān)管者分開(kāi)，確立衛(wèi)生行政部門(mén)作為全行業(yè)監(jiān)管者的獨(dú)一無(wú)二的地位。
　　 本文應(yīng)用“退出-呼吁”理論，研究了競(jìng)爭(zhēng)和呼吁在我國(guó)城市醫(yī)院市場(chǎng)改革中可能扮演的角色，為我國(guó)深化公立醫(yī)院改革尋找理論基石。本文第一次將“退出-呼

11、吁”理論系統(tǒng)應(yīng)用到我國(guó)醫(yī)院市場(chǎng)。根據(jù)我國(guó)醫(yī)院市場(chǎng)特點(diǎn)，數(shù)理化，模型化了“退出-呼吁”理論，分析我國(guó)醫(yī)院市場(chǎng)的特點(diǎn);一方面有助于發(fā)展和驗(yàn)證該理論;另一方面，也為我國(guó)醫(yī)院市場(chǎng)的研究提供了獨(dú)特的研究視角。
　　 本文系統(tǒng)分析了我國(guó)醫(yī)院市場(chǎng)上競(jìng)爭(zhēng)的作用。按照“結(jié)構(gòu)-行為-績(jī)效”框架系統(tǒng)介紹了我國(guó)醫(yī)院市場(chǎng)現(xiàn)狀的前提上，綜合理論和實(shí)證的方法系統(tǒng)研究了醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)的作用。在實(shí)證研究方面，分析了競(jìng)爭(zhēng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用（包括門(mén)診和住院費(fèi)用）、質(zhì)量乃至醫(yī)院整體

12、效率的綜合影響，避免了單一指標(biāo)評(píng)價(jià)醫(yī)院效果的不足。
　　 本文討論了消費(fèi)者呼吁“自下而上”推動(dòng)醫(yī)改的可行性和對(duì)醫(yī)院市場(chǎng)績(jī)效的影響，并首次實(shí)證檢驗(yàn)了呼吁的效果，為“自上而下”推行但狀態(tài)膠著的醫(yī)改提供了新的改革思路。
　　 本文還存在若干不足，留待以后完善。理論方面，限于篇幅，本文沒(méi)有系統(tǒng)分析政府管制這一醫(yī)院外部治理環(huán)境的重要要素;考慮到退出和呼吁交互作用在醫(yī)生行為和醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的趨同性，沒(méi)有具體分析退出和呼吁的交互作用對(duì)醫(yī)