食管癌放射治療GTV、CTV靶區(qū)探討和3DCRT-IMRT劑量學(xué)對(duì)比研究.pdf

1、我國(guó)是食管癌高發(fā)國(guó)家，發(fā)病人數(shù)約占全世界50％以上，死亡率居我國(guó)惡性腫瘤的第4位。由于食管癌發(fā)現(xiàn)時(shí)病期相對(duì)較晚，放射治療成為中晚期食管癌的主要治療手段。 三維適形放療和調(diào)強(qiáng)放射治療是放射治療領(lǐng)域的重要發(fā)展方向，但食管癌在GTV靶區(qū)勾畫和CTV靶區(qū)確定等方面仍存在較多問(wèn)題，而食管癌適形和調(diào)強(qiáng)放射治療國(guó)內(nèi)外也無(wú)成熟經(jīng)驗(yàn)，需進(jìn)一步探索和研究。 本研究首先探討CT掃描、食管造影、食管鏡檢查等方法在確定食管癌病變長(zhǎng)度方面與實(shí)體腫瘤

2、長(zhǎng)度上的差異及其符合程度，對(duì)食管癌GTV病變長(zhǎng)度做出較為合理的判斷。其次，分析1162例食管癌根治切除術(shù)后病理組織學(xué)標(biāo)本殘端癌發(fā)生的規(guī)律及其影響因素，探討食管癌根治性放射治療CTV較為合理的外放范圍。在此基礎(chǔ)上，對(duì)10例胸段食管癌實(shí)施不同方向設(shè)計(jì)的適形放射治療和調(diào)強(qiáng)放射治療計(jì)劃，分析食管癌靶區(qū)劑量分布和危及器官受量，并進(jìn)行劑量學(xué)對(duì)比，篩選出胸段食管癌不同病變部位適形放射治療和調(diào)強(qiáng)放射治療的最佳治療方案。 第一部分食管癌CT、造影

3、、鏡檢病變長(zhǎng)度與病理對(duì)照研究及對(duì)食管癌放射治療GTV靶區(qū)勾畫的影響 目的：探討CT掃描、食管造影、食管鏡檢查等方法在確定食管癌病變長(zhǎng)度方面與實(shí)體腫瘤長(zhǎng)度上的差異及其符合程度。 方法：采用病理大切片技術(shù)，對(duì)食管癌手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行腫瘤組織及其癌上、癌下正常組織標(biāo)本固定后收縮比研究。應(yīng)用CT掃描、食管造影、食管鏡等不同檢查手段進(jìn)行食管癌病變長(zhǎng)度的測(cè)量，與食管癌病理標(biāo)本根據(jù)收縮比回推至人體內(nèi)實(shí)際長(zhǎng)度為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比分析，研究各診斷方法

4、在確定食管癌病變長(zhǎng)度方面與實(shí)體腫瘤長(zhǎng)度上的差異及其影響因素，評(píng)價(jià)各診斷方法與實(shí)體腫瘤長(zhǎng)度的符合率。 結(jié)果：①52 例食管癌病理標(biāo)本制成病理大切片后，腫瘤組織平均收縮為術(shù)中長(zhǎng)度的90±10％。②137例食管癌CT 掃描患者，食管癌實(shí)體腫瘤平均長(zhǎng)度為4.1±1.8cm，CT 測(cè)量平均長(zhǎng)度為5.8±2.4cm，CT 測(cè)量平均長(zhǎng)度長(zhǎng)于實(shí)體腫瘤長(zhǎng)度(P=0.000)；CT 測(cè)量腫瘤長(zhǎng)度與實(shí)體腫瘤長(zhǎng)度相符者占40.9％。③98 例食管癌食管

5、造影患者，實(shí)體腫瘤平均長(zhǎng)度為4.1±1.8cm，食管造影測(cè)量平均長(zhǎng)度為4.7±1.9cm，造影平均長(zhǎng)度長(zhǎng)于實(shí)體腫瘤長(zhǎng)度(P=0.000)；食管造影測(cè)量腫瘤長(zhǎng)度與實(shí)體腫瘤長(zhǎng)度相符者占58.2％。④103 例食管癌食管鏡檢患者，實(shí)體腫瘤平均長(zhǎng)度為3.9±1.8cm，食管鏡測(cè)量腫瘤平均長(zhǎng)度為3.5±1.5cm，鏡檢腫瘤平均長(zhǎng)度短于實(shí)體腫瘤長(zhǎng)度(P=0.000)；食管鏡測(cè)量腫瘤長(zhǎng)度與實(shí)體腫瘤長(zhǎng)度相符者占70.0％。⑤74例同時(shí)具有CT 掃描、食

6、管造影、食管鏡檢查患者，病變長(zhǎng)度從小到大依次為鏡檢長(zhǎng)度、實(shí)體腫瘤長(zhǎng)度、造影長(zhǎng)度和CT掃描長(zhǎng)度，其中鏡檢長(zhǎng)度與實(shí)體腫瘤長(zhǎng)度最為接近；食管鏡長(zhǎng)度與實(shí)體腫瘤長(zhǎng)度的符合率最高，CT 測(cè)量腫瘤長(zhǎng)度與實(shí)體腫瘤長(zhǎng)度的符合率最低(P=0.001)。⑥CT掃描和食管造影對(duì)長(zhǎng)度符合率判斷結(jié)果存在一致性(P=0.032)，但一致性差(Kappa=0.152)；CT 和食管鏡對(duì)長(zhǎng)度符合率判斷結(jié)果不一致(P=0.914)；食管造影和食管鏡對(duì)長(zhǎng)度符合率判斷結(jié)果也不

7、一致(P=0.456)。 結(jié)論：①CT測(cè)量腫瘤長(zhǎng)度與實(shí)體腫瘤長(zhǎng)度相比，差距比較明顯，CT掃描精確程度還需進(jìn)一步提高。②食管造影測(cè)量腫瘤長(zhǎng)度與實(shí)體腫瘤長(zhǎng)度比較接近，食管鏡測(cè)量腫瘤長(zhǎng)度與實(shí)體腫瘤長(zhǎng)度最為接近，在確定食管癌病變長(zhǎng)度上，食管造影和食管鏡存在明顯優(yōu)勢(shì)。③食管癌病變長(zhǎng)度確定要結(jié)合鋇餐造影、食管鏡和CT掃描等檢查來(lái)綜合判斷。 第二部分食管癌病理標(biāo)本殘端癌發(fā)生規(guī)律的研究及對(duì)食管癌放射治療CTV靶區(qū)照射范圍的影響

8、目的：分析食管癌根治術(shù)后病理標(biāo)本殘端癌發(fā)生的規(guī)律及影響因素。 方法：1162 例頸、胸段食管癌根治切除術(shù)后病理標(biāo)本，分析癌上、癌下正常食管組織切除長(zhǎng)度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等各項(xiàng)因素與殘端癌發(fā)生的關(guān)系。根據(jù)食管癌手術(shù)標(biāo)本固定后癌上、癌下正常組織的收縮比，回推癌上、癌下切除的正常食管組織在體內(nèi)殘端陽(yáng)性率較高的分界點(diǎn)。 結(jié)果：①52例食管癌病理標(biāo)本制成病理大切片后，癌上食管平均收縮為術(shù)中長(zhǎng)度的30+14％；癌下食管平均收縮為術(shù)中長(zhǎng)度的

9、44±19％。②癌上切除范圍≤0.5cm組上殘陽(yáng)性率為16.4％，癌上切除范圍>0.5cm組為4.1％；回推至人體內(nèi)的實(shí)際長(zhǎng)度，上殘陽(yáng)性率較高的切除分界點(diǎn)為0.5cm／30％=1.7cm(P=0.000)。③癌下切除范圍≤1.5cm組下殘陽(yáng)性率為8.1％，癌下切除范圍>1.5cm組為0.4％；回推至人體內(nèi)的實(shí)際長(zhǎng)度，下殘陽(yáng)性率較高的切除分界點(diǎn)為1.5cm／44％=3.4cm(P=0.000)。④上殘陽(yáng)性率N1患者為7.5％，'N0期患者

10、為4.1％；下殘陽(yáng)性率N1期患者為1.5％，N0期患者為0.3％，N1期患者殘端陽(yáng)性率均高于NO期患者(P<0.05)。⑤上殘陽(yáng)性總體發(fā)生率為5.2％(61/1162)，下殘陽(yáng)性總體發(fā)生率為0.7％(8/1162)，上殘陽(yáng)性率明顯高于下殘陽(yáng)性率(P=0.000)。 結(jié)論：①癌旁正常食管切除長(zhǎng)度和有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是食管癌根治切除術(shù)后殘端癌發(fā)生的重要影響因素。②食管癌放射治療CTV在GTV范圍向上外擴(kuò)2.0cm，向下外擴(kuò)3.5cm可能

11、是較為合適的范圍。 第三部分食管癌3DCRT/IMRT 劑量學(xué)對(duì)比研究 目的：篩選胸段食管癌不同病變部位適形放射治療和調(diào)強(qiáng)放射治療的最佳治療方案。 方法：10例胸段食管癌CT模擬后，參考食管鋇餐造影和食管鏡結(jié)果勾畫GTV，并按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)外擴(kuò)CTV和PTV，以95％PTV 體積獲得6000cGy處方劑量進(jìn)行歸一。實(shí)施不同的適形放射治療計(jì)劃和調(diào)強(qiáng)放射治療計(jì)劃，分析各治療計(jì)劃靶區(qū)劑量分布和危及器官的受量，并根據(jù)病變部位進(jìn)

12、行劑量學(xué)對(duì)比研究，優(yōu)選治療計(jì)劃。 結(jié)果：①胸上段食管癌適形計(jì)劃之間，PTV劑量分布相近(P>0.05)；6野適形計(jì)劃全肺V20高于 4 野適形計(jì)劃(P<0.05)，3、6 野適形計(jì)劃MLD高于4野適形計(jì)劃(P<0.05)。②胸中段食管癌適形計(jì)劃之間，4野和6野適形計(jì)劃D95和V100均低于3野適形計(jì)劃(P<0.05)；6野適形計(jì)劃V20高于3、4野適形計(jì)劃(P<0.05)。③胸下段食管癌適形計(jì)劃之間，3野適形計(jì)劃V115和V11

13、0均高于4野適形計(jì)劃(P<0.05)；6野適形計(jì)劃肺V20高于3、4野適形計(jì)劃(P<0.05)。④胸上段食管癌不同IMRT計(jì)劃之間，3野IMRT'計(jì)劃D100低于9和11野IMRT計(jì)劃(P<0.05)；9野IMRT 計(jì)劃V110低于3、4和5野IMRT計(jì)劃(P<0.05)，7野IMRT計(jì)劃V110低于4野IMRT 計(jì)劃(P<0.05)；各IMRT 計(jì)劃之間危及器官受量相近。⑤胸中段食管癌不同IMRT 計(jì)劃之間，3野IMRT 計(jì)劃和S-I

14、MIT計(jì)劃D100 均低于7野和9野IMRT計(jì)劃(P<0.05)；7、9、11野IMRT計(jì)劃V110低于S-IMRT 計(jì)劃(P<0.05)，9野IMRT計(jì)劃V110 低于3、4和5野IMRT 計(jì)劃(P<0.05)，7野IMRT計(jì)劃V110低于4野IMRT 計(jì)劃；各IMRT 計(jì)劃之間危及器官受量相近。⑥胸下段食管癌不同IMRT 計(jì)劃之間，3野IMRT計(jì)劃D100低于除4野IMRT 計(jì)劃之外的各IMRT 計(jì)劃野(P<0.05)；9、11野I

15、MRT 計(jì)劃V110 低于3野IMRT 計(jì)劃和S-IMRT計(jì)劃(P<0.05)；各IMRT 計(jì)劃之間危及器官受量相近。⑦胸上段食管癌適形計(jì)劃優(yōu)選方案和調(diào)強(qiáng)計(jì)劃優(yōu)選方案之間，4野適形計(jì)劃CI低于5、7野IMRT 計(jì)劃(P<0.05)，而HI高于5、7野IMRT 計(jì)劃(P<0.05)；4野適形計(jì)劃D100、D95、V100、V95也均低于5、7野IMRT計(jì)劃(P<0.05)；4野適形計(jì)劃全肺V20高于7野IMRT 計(jì)劃。⑧胸中段食管癌適形計(jì)

16、劃優(yōu)選方案和調(diào)強(qiáng)計(jì)劃優(yōu)選方案之間，靶區(qū)劑量分布互有優(yōu)勢(shì)；3 野適形計(jì)劃全肺V5、V10、V20、V30、MLD和肺NTCP均高于5、7野IMRT計(jì)劃(P<0.05)；3野適形計(jì)劃心臟Dmean低于7野 IMRT 計(jì)劃(P<0.05)。⑨胸下段食管癌適形計(jì)劃優(yōu)選方案和調(diào)強(qiáng)計(jì)劃優(yōu)選方案之間，靶區(qū)劑量分布互有優(yōu)勢(shì)；4野適形計(jì)劃全肺V10高于4、5、7野IMRT 計(jì)劃(P<0.05)，V20高于5、7野IMRT 計(jì)劃(P<0.05)，MLD高于

17、4、7野IMRT計(jì)劃(P<0.05)；4野適形計(jì)劃心臟Dmean低于7野IMRT計(jì)劃(P<0.05)。⑩胸上段食管癌，S-IMRT 計(jì)劃靶區(qū)劑量分布優(yōu)于4野適形計(jì)劃(P<0.05)，4 野適形計(jì)劃全肺V20高于S-IMRrr計(jì)劃。胸中段和胸下段食管癌S-IMRT計(jì)劃對(duì)肺組織保護(hù)較佳，而適形計(jì)劃優(yōu)選方案心臟受量較低。 結(jié)論：①胸上段和胸下段食管癌三維適形放療，4 野適形計(jì)劃為優(yōu)選方案，胸中段食管癌3野適形計(jì)劃為優(yōu)選方案。②胸上段和