電針耳迷走神經(jīng)治療抑郁臨床觀察及其機(jī)理的fMRI腦功能成像研究.pdf

1、第一部分臨床研究
　　 目的:觀察電針耳甲部迷走神經(jīng)治療抑郁癥的臨床療效。
　　 方法:90例輕中度抑郁癥患者隨機(jī)分為電針耳甲部治療組60例、電針上耳舟部對(duì)照組30例。觀察兩組治療前和治療后4周時(shí)，24項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表(24HAMD)總評(píng)分、抑郁自評(píng)(SDS)總分、焦慮自評(píng)(SAS)總分、14項(xiàng)漢密爾頓焦慮（14HAMA）總評(píng)分及中醫(yī)證候總評(píng)分的變化情況。采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)。于4周時(shí)，比較治療和對(duì)照組之間的療效。

2、
　　 結(jié)果:治療組與對(duì)照組臨床療效比較:1、治療組與對(duì)照組治療后臨床痊愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步率比較具有顯著差異(P＜0.05)。2、SDS抑郁自評(píng)量表比較:治療組減分差值明顯大于對(duì)照組(P＜0.001)。3、SAS焦慮自評(píng)量表比較:治療組減分差值明顯大于對(duì)照組(P＜0.009)。4、24HAMD抑郁量表總分比較:治療組減分差值明顯大于對(duì)照組(P＜0.001)。5、14項(xiàng)漢密爾頓焦慮(HAMA)總分表比較:治療組減分差值明顯大于對(duì)照

3、組(P＜0.001)。5、中醫(yī)癥候總評(píng)分表比較:治療組減分差值與對(duì)照組比較未見明顯差別(P＞0.05)。
　　 結(jié)論:電針耳甲部迷走神經(jīng)能有效治療輕中度抑郁癥。
　　 第二部分機(jī)理研究
　　 目的:本研究采用fMRI技術(shù)，在電針刺激(tVNS)正常人及抑郁癥病人右側(cè)耳甲部時(shí)，觀察包括腦干的全腦血流動(dòng)力學(xué)即時(shí)及延后效應(yīng)，結(jié)合新近發(fā)展的腦功能網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，分析腦功能激活區(qū)及腦功能網(wǎng)絡(luò)的變化，提出迷走神經(jīng)刺激技術(shù)調(diào)制孤束核

4、-邊緣葉腦網(wǎng)絡(luò)假說(shuō)，探討耳迷走神經(jīng)刺激技術(shù)的腦通路，為tVNS治療病人的療效機(jī)理深入研究打下基礎(chǔ)。
　　 材料和方法:本試驗(yàn)錄用16名健康志愿者，9男7女，平均年齡23.8歲(18-27歲);另外錄用了22名抑郁癥病人，6男16女，平均年齡37.3歲(18-58歲)。試驗(yàn)通過(guò)了中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，試驗(yàn)前每位受試者均填寫知情同意書。
　　 試驗(yàn)內(nèi)容:1）正常人組、病人組耳甲迷走神經(jīng)刺激、正常人組對(duì)照部刺

5、激的電針感覺對(duì)比。2）正常人組、病人組耳甲部迷走刺激fMRI組塊任務(wù)態(tài)掃描。3)正常人組上耳舟部刺激的fMRI組塊任務(wù)掃描。4）組塊刺激前后腦靜息態(tài)掃描。5）正常人耳部連續(xù)刺激6minfMRI掃描。
　　 刺激部位及儀器:選取正常人及抑郁癥病人右側(cè)耳甲部作為迷走神經(jīng)刺激組，正常人上耳舟部作為對(duì)照組。采用華佗牌耳迷走神經(jīng)刺激儀（TENS-200，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所與蘇州醫(yī)療用品廠有限公司聯(lián)合研制），頻率為20HZ，波寬0.2

6、ms，強(qiáng)度為不致產(chǎn)生疼痛的較大電流。
　　 圖像數(shù)據(jù)處理:
　　 (1)通用線性分析(GLM)方法:數(shù)據(jù)分析采用SPM8圖像分析軟件。第一級(jí)分析對(duì)迷走及對(duì)照刺激組塊任務(wù)fMRI數(shù)據(jù)進(jìn)行個(gè)體分析。第二級(jí)分析包括組分析及組間比較，正常人與病人耳迷走神經(jīng)刺激組比較，正常人迷走刺激與對(duì)照刺激組比較。
　　 (2)靜息態(tài)腦功能網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系分析:利用SPM8預(yù)處理功能數(shù)據(jù)時(shí)，分別以腦干孤束核、三叉神經(jīng)核為種子，以2mm為直徑的球

7、形點(diǎn)為中心，行全腦功能網(wǎng)絡(luò)的相關(guān)分析。
　　 重點(diǎn)分析感興趣腦區(qū)部位，如腦干部孤束核，三叉神經(jīng)核，邊緣葉系統(tǒng)。邊緣葉系統(tǒng)包括杏仁核(Amyg)、海馬回(Hpc)、旁海馬回(Phpc);額葉內(nèi)側(cè)皮層(BA10/11 medial)，扣帶回前部(ACC)、下部皮層(BA24/32、BA25);頂葉內(nèi)側(cè)回(Precuneus，BA7 medial)，扣帶回后部皮層(BA31)。另外還觀察體感Ⅰ區(qū)、Ⅱ區(qū)、島葉、丘腦、扣帶回中部、腦干藍(lán)斑

8、核、黑質(zhì)、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、小腦蚓部等。結(jié)果:
　　 1.行為學(xué)數(shù)據(jù)-針刺穴位電流量及針感比較
　　 1.1耳針最大可忍受電流的組間比較
　　 15例正常受試者中，平均年齡（23.9±3.5歲），迷走及對(duì)照刺激電流量為:6.47±0.54 mA，6.87±0.41 mA，(t=-0.685，p=0.505)。16例抑郁癥病人中，平均年齡（36.9±14.0歲）;病人組迷走刺激的電流量為:5.93±0.36 mA，電流量與

9、正常人迷走刺激比較t=0.824，P=0.417。
　　 1.2單個(gè)針感頻率在正常人與病人之間的比較
　　 同一組內(nèi)單個(gè)針感發(fā)生頻率不一致，但在正常人不同耳部?jī)山M間顯示相似分布，麻刺、麻木、脹滿、壓感、熱感、沉重、酸痛、鈍痛、涼感，組間比較未見明顯差異(P＞0.05）。
　　 1.3單個(gè)針感強(qiáng)度在正常人與病人之間的比較
　　 在正常人兩組中，依次由高到低的順序?yàn)槁榇獭⒙槟?、酸痛、脹滿、熱感、壓感、沉重、鈍

10、痛，組間比較未見明顯差異（P＞0.05）。在正常人與病人的耳甲部刺激中，由高到低為麻刺、麻木、脹滿、酸痛、熱感、沉重、壓感，組間比較也未見明顯差異(P＞0.05)。
　　 2.腦血流動(dòng)力學(xué)變化
　　 2.1正常人電針耳甲、對(duì)照部位的腦激活、負(fù)激活區(qū)域分布及差異
　　 (1)耳甲部迷走區(qū)電針刺激時(shí)腦功能變化:
　　 負(fù)激活區(qū):廣泛而較強(qiáng)的負(fù)激活腦區(qū)。重要的發(fā)現(xiàn)是，延髓部可見負(fù)激活區(qū)，相當(dāng)于左側(cè)孤束核位置。大

11、腦部主要分布于頂上回BA7，前中央回BA4。邊緣葉系統(tǒng):后扣帶回BA31、23、29、30，雙側(cè)顳極BA38及下顳回BA20，雙側(cè)下丘腦、旁海馬回為主，海馬和杏仁核，左側(cè)腹內(nèi)側(cè)前額葉BA10也見較弱負(fù)激活。另外可見負(fù)激活于前輔助運(yùn)動(dòng)皮層BA6內(nèi)側(cè)部，小腦。
　　 激活區(qū):主要位于左側(cè)體感Ⅱ區(qū)，雙側(cè)頂口十下回BA40，右顳上回，左側(cè)島葉前部，額下外側(cè)回BA44、BA47，額極。
　　 (2)對(duì)照上耳舟部電針刺激時(shí)腦功能變化

12、:
　　 負(fù)激活區(qū):重要的發(fā)現(xiàn)為，中腦右側(cè)可見明顯負(fù)激活，為三叉神經(jīng)核的位置，右腦橋核團(tuán)。右頂楔葉，雙側(cè)顳極，顳下葉，重要的邊緣葉區(qū)域:前、中、后扣帶回BA24，32，23區(qū)。左枕葉BA18區(qū)，右前額葉及額上葉，左小腦。
　　 激活區(qū):較廣泛的激活區(qū)?？梢娪谧髠?cè)SⅡ，雙側(cè)頂下回BA40區(qū)，額下回BA46區(qū);右側(cè)額下回BA44區(qū)，顳上回BA42區(qū);左側(cè)額中回內(nèi)側(cè)部BA8，前中央回BA6區(qū)外側(cè)部，緣上回BA40。
　　

13、 (3)兩組間比較結(jié)果:
　　 兩組間腦功能fMRI信號(hào)差別可見激活區(qū)，無(wú)負(fù)激活腦區(qū)。迷走刺激產(chǎn)生了更強(qiáng)的激活信號(hào)，主要位于右島葉，右中腦核臨近錐體束及黑質(zhì)部位，右枕葉視區(qū)，左顳極，右上額葉BA6，小腦。
　　 2.2抑郁癥病人耳甲部迷走區(qū)電針刺激下腦功能變化及與正常人的比較
　　 (1)抑郁癥病人的迷走區(qū)刺激時(shí)腦激活、負(fù)激活區(qū)的分布
　　 激活區(qū):廣泛而較強(qiáng)的激活區(qū)，主要位于右小腦及枕葉，右中央前回及

14、輔助運(yùn)動(dòng)皮層，左角回及枕葉，左額中下回，右顳上回，雙側(cè)體感Ⅱ區(qū)，右額上中回，丘腦，以體感區(qū)及額葉背外側(cè)皮層為主。
　　 負(fù)激活區(qū):主要位于邊緣葉系統(tǒng)，雙側(cè)眶回及前扣帶回（右眶回明顯），右前楔回內(nèi)側(cè)部，左前扣帶回內(nèi)下側(cè)部及伏核，右旁海馬及梭回，下丘腦，右中額上回。
　　 (2)抑郁癥病人與正常人的tVNS腦激活、負(fù)激活比較
　　 激活區(qū):明顯的激活區(qū)位于右小腦，雙側(cè)旁海馬，顳中下回，下丘腦，左側(cè)三叉神經(jīng)核，初級(jí)視皮

15、層。
　　 負(fù)激活區(qū)（均低于20個(gè)體素）:右額極，右中央前回，右頂下回。
　　 2.3正常人組腦功能網(wǎng)絡(luò)分析
　　 (1)以孤束核為種子(NTS seeding)的腦功能連接網(wǎng)絡(luò)分析
　　 靜息態(tài)網(wǎng)絡(luò)增強(qiáng)區(qū):從腦干到小腦及額頂葉為主的區(qū)域，十分廣泛。孤束核區(qū)周圍的腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，三叉神經(jīng)核，小腦，小腦蚓部8區(qū)。雙側(cè)顳下回，右額極，雙側(cè)背外側(cè)前額葉皮層，右島葉，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)，左丘腦內(nèi)側(cè)部，右舌回，左側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)及

16、前輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)，左前中央回，左下頂葉。
　　 (2)以三叉神經(jīng)核為種子(TN seeding)的腦功能連接網(wǎng)絡(luò)分析
　　 靜息態(tài)網(wǎng)絡(luò)增強(qiáng)區(qū):右三叉神經(jīng)核，左側(cè)藍(lán)斑核，黑質(zhì)三叉神經(jīng)中腦核，左杏仁核，海馬，左丘腦，右側(cè)前中后扣帶回，小腦蚓部3區(qū)，雙側(cè)枕葉楔回，舌回。
　　 結(jié)論:
　　 本研究采用fMRI技術(shù)，在電針刺激正常人和抑郁癥病人耳部時(shí)掃描，發(fā)現(xiàn)了腦功能激活及功能連接的變化，證實(shí)了經(jīng)耳迷走神經(jīng)刺激(tV

17、NS)產(chǎn)生了與既往植入性迷走神經(jīng)刺激（本文簡(jiǎn)稱為invasive VNS，iVAS）研究相似的腦效應(yīng)，產(chǎn)生了廣泛的邊緣葉-旁邊緣葉系統(tǒng)調(diào)制作用。更重要的是，直接觀察到經(jīng)耳迷走神經(jīng)刺激對(duì)腦干多個(gè)核團(tuán)包括迷走神經(jīng)核、三叉神經(jīng)核及藍(lán)斑核、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、黑質(zhì)等的效應(yīng)。為經(jīng)耳甲迷走神經(jīng)刺激技術(shù)的中樞通路提供了新的可視性依據(jù)，為tVNS的療效機(jī)理深入研究打下了基礎(chǔ)。
　　 人腦的前額葉腹內(nèi)下側(cè)皮層及眶回、前扣帶回、島葉、下丘腦、杏仁核及海馬旁海