肝竇阻塞綜合征13例臨床分析暨文獻(xiàn)復(fù)習(xí).pdf

1、研究背景肝竇阻塞綜合征(SOS)是由于肝竇內(nèi)皮細(xì)胞損害導(dǎo)致肝竇流出道阻塞所引起的肝內(nèi)竇性門脈高壓癥，中央靜脈等肝內(nèi)小靜脈內(nèi)皮細(xì)胞也可同時(shí)受累。SOS最初發(fā)現(xiàn)于攝入千里光中毒的患者，臨床表現(xiàn)為疼痛性肝腫大、腹水及黃疸等，當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)其最顯著的組織學(xué)改變是中央靜脈阻塞，嚴(yán)重者可進(jìn)展為非門脈性肝硬化。此后便不斷有關(guān)于該病的報(bào)道，并于1954年被Bras命名為肝小靜脈閉塞癥(HVOD)，但隨后的深入研究表明中央靜脈等小靜脈閉塞性病變并非HVOD的必

2、有表現(xiàn)，近年的實(shí)驗(yàn)研究證明本病發(fā)生最早，也是本病最為根本性的病理改變是肝竇流出道阻塞而非小靜脈閉塞，因此，DeLeveLD等建議將本病更名為SOS，現(xiàn)已被該研究領(lǐng)域的學(xué)者普遍認(rèn)同并采用。本病在臨床上較為少見(jiàn)，加之其臨床癥狀缺乏特異性，因此診斷與鑒別診斷相當(dāng)困難，極易造成誤診、誤治。目前，國(guó)內(nèi)、外尚缺乏有關(guān)SOS臨床特征與鑒別診斷方法的系統(tǒng)研究，本文將對(duì)13例SOS患者的臨床資料進(jìn)行分析研究，旨在探討本病的臨床特點(diǎn)，尋找有效的診斷與鑒別診

3、斷方法，以期提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，有利于早期診斷和治療。 研究方法收集13例SOS患者起病前的服藥史等相關(guān)資料，回顧性分析研究其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、影像學(xué)特點(diǎn)、病理學(xué)表現(xiàn)及臨床診治經(jīng)過(guò)等，并對(duì)所有病例進(jìn)行隨訪。 研究結(jié)果本組13例SOS中9例患者起病前曾有服用大劑量土三七史；2例分別繼發(fā)于非親緣異基因骨髓移植術(shù)后20天及36天；1例為腎移植術(shù)后長(zhǎng)期應(yīng)用驍悉、FK506抗排異治療的患者；余1例患者起病前有服用“傷藥”(中草藥

4、)史，但具體成份不詳。主要臨床表現(xiàn)為腹脹13例，乏力、納差11例，肝區(qū)疼痛11例，腹瀉6例，發(fā)熱2例；體格檢查發(fā)現(xiàn)腹水征13例，肝腫大伴觸痛11例，脾腫大7例，雙下肢浮腫6例，鞏膜黃染6例，體重增加5例，腹壁靜脈曲張4例。依次出現(xiàn)右上腹疼痛、腹脹和黃疸(高膽紅素血癥)者6例。肝功能損害程度大多較輕(11/13例)；血清—腹水白蛋白梯度均大于11.1g/L(13/13例)；9/10例血清與腹水CA125顯著升高，且腹水中濃度明顯高于血清。

5、13例超聲檢查均見(jiàn)肝腫大、膽囊壁水腫及腹水，11/13例門靜脈增寬，10/13例肝靜脈內(nèi)徑變細(xì)，10/11例門靜脈流速緩慢，6/11例出現(xiàn)離肝反向血流。所有病例之肝靜脈、下腔靜脈均未見(jiàn)有膜性狹窄、管壁增厚、腔內(nèi)血栓或腔外壓迫等改變，血流通暢。9例行MRI檢查，主要表現(xiàn)為：肝臟實(shí)質(zhì)信號(hào)不均勻，增強(qiáng)后動(dòng)脈期肝內(nèi)信號(hào)偏低；門脈期見(jiàn)門脈分支末端區(qū)肝實(shí)質(zhì)片狀強(qiáng)化，呈不均勻分布；肝葉、段靜脈腔內(nèi)造影劑充盈不良，延遲期仍可見(jiàn)其管壁周圍區(qū)域及肝周緣實(shí)質(zhì)

6、內(nèi)造影劑積聚，下腔靜脈肝后段變細(xì)，造影劑充盈不良。8例患者行經(jīng)皮肝穿刺活檢術(shù)(其中1例是在超聲引導(dǎo)下分別對(duì)高、低回聲區(qū)進(jìn)行穿刺)，光鏡下均見(jiàn)肝竇擴(kuò)張、淤血，肝索受壓、萎縮及肝細(xì)胞變性、壞死；4例出現(xiàn)肝索斷離、肝組織廣泛出血；5例可見(jiàn)肝細(xì)胞內(nèi)、外淤膽。8例中僅有3例發(fā)現(xiàn)中央靜脈或匯管區(qū)小靜脈管腔狹窄、管壁顯著增厚伴纖維組織增生，余5例之中央靜脈與匯管區(qū)小靜脈未見(jiàn)異?；騼H見(jiàn)部分靜脈壁輕度增厚而無(wú)管腔狹窄。在超聲引導(dǎo)下分別對(duì)高、低回聲區(qū)進(jìn)行穿

7、刺的結(jié)果顯示：高回聲區(qū)以纖維化為主，而低回聲區(qū)以肝竇淤血及炎細(xì)胞浸潤(rùn)為主。13例中10例曾被誤診為布—加綜合征、結(jié)核性腹膜炎、惡性腹水、酒精性或肝炎后肝硬化、肝癌等，9例為影像學(xué)檢查提示本病(超聲7例、MRI5例)后獲進(jìn)一步確診。13例患者均予輸注白蛋白、利尿、降低門脈壓力、護(hù)肝、退黃等對(duì)癥支持處理。其中1例于發(fā)病6月后行原位肝移植術(shù)，術(shù)后45天痊愈出院；2例加用肝素、前列腺素E1脂質(zhì)微球抗凝、改善微循環(huán)治療，分別于4、5月后腹水消失，

8、肝功能恢復(fù)正常；4例經(jīng)低分子右旋糖酐、中藥等治療半年后逐漸康復(fù)；5例患者均因病情惡化，于自動(dòng)出院后死亡；余1例行尿激酶溶栓治療，腹水未見(jiàn)明顯消退，但肝功能已恢復(fù)正常，目前仍在隨訪之中。 研究結(jié)論土三七和骨髓移植是引起SOS的常見(jiàn)病因，臨床表現(xiàn)以突出的門脈高壓癥為特點(diǎn)，而肝功能損害較輕，急性期依次出現(xiàn)右上腹疼痛、腹脹與黃疸(高膽紅素血癥)是其典型表現(xiàn)。繼發(fā)于骨髓移植者肝功能損害較土三七等所致者嚴(yán)重，AST＞ALT、CA125顯著升