GDC血管內(nèi)栓塞治療aSAH后慢性腦積水發(fā)生的影響因素與預(yù)后研究.pdf

1、第一部分GDC血管內(nèi)栓塞治療aSAH后慢性腦積水發(fā)生的影響因素研究
　　 研究背景:腦積水作為動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的并發(fā)癥之一,分為急性腦積水和慢性腦積水,其中急性腦積水發(fā)生在出血1周內(nèi),慢性腦積水發(fā)生在出血7～10 d后。一般來說慢性腦積水病程在1月以上,重度的慢性腦積水可出現(xiàn)意識障礙、大小便失禁、進行性癡呆、步態(tài)不穩(wěn)。報道破裂動脈瘤患者發(fā)生慢性腦積水的發(fā)生率有很大差別。動脈瘤夾閉治療aSAH,手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險均較大,特別是術(shù)

2、中動脈瘤破裂出血、腦組織的牽拉、術(shù)后腦水腫加重、感染均有可能影響到慢性腦積水的發(fā)生,影響到患者的預(yù)后。Tapaninaho等研究了手術(shù)并發(fā)癥對慢性腦積水的影響,顯示了手術(shù)并發(fā)癥出血、血腫形成、感染與慢性腦積水的發(fā)生存在顯著的聯(lián)系。而GDC血管內(nèi)栓塞治療aSAH,具有微創(chuàng)、痛苦少等優(yōu)點,GDC血管內(nèi)栓塞治療aSAH后對出血破入腦室伴腦室系統(tǒng)梗阻的患者行腦室外引流術(shù),對其他患者行反復(fù)腰椎穿刺腦脊液置換術(shù),經(jīng)過治療后慢性腦積水仍出現(xiàn)在GDC血

3、管內(nèi)栓塞治療后的部分患者中。由于GDC血管內(nèi)栓塞引起的創(chuàng)傷出血、血腫形成、感染風(fēng)險基本不存在,較好的排除操作本身對患者慢性腦積水發(fā)生的影響,真實的反映腦積水發(fā)生和發(fā)展的因素也不受外界混雜因素的干擾。尋找影響慢性腦積水發(fā)生的易患因素及其之間的聯(lián)系成為我們的目標(biāo),我們通過GDC血管內(nèi)栓塞治療aSAH的單中心大樣本數(shù)據(jù)說明影響慢性腦積水發(fā)生的易患因素及其之間的聯(lián)系,這將有利于解決臨床工作中的一些疑問,以改進我們的臨床工作,減少aSAH后慢性腦

4、積水的發(fā)生。及時的發(fā)現(xiàn)可能存在慢性腦積水的患者,對這些患者及時采取必要的診治措施,有利于患者的生活質(zhì)量的提高,可減少因慢性腦積水引起的致殘、致死率,減輕社會和家庭負(fù)擔(dān)。
　　 目的:探討GDC血管內(nèi)栓塞治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后慢性腦積水發(fā)生的影響因素。
　　 方法:選擇均經(jīng)DSA證實由顱內(nèi)動脈瘤破裂引起的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者,且均經(jīng)過GDC血管內(nèi)栓塞治療。術(shù)后對出血破入腦室伴腦室系統(tǒng)梗阻的患者行腦室外引流術(shù),對

5、其他患者行腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)?；颊叱鲅笾辽俅婊?月,以評估慢性腦積水的發(fā)生。排除腦動靜脈畸形、煙霧病、腫瘤卒中等引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血；排除出血1月內(nèi)死亡或失去隨訪的患者；排除出血前有腦積水的患者。
　　 本研究選擇珠江醫(yī)院神經(jīng)外科自2005年1月至2008年6月共收治137例動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者,其中5例因合并腦疝于發(fā)病1月內(nèi)死亡,故符合納入標(biāo)準(zhǔn)入組研究的患者共132例,其中男性54例,女性78例；年齡26～78歲,平

6、均49.92歲。
　　 研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者的臨床資料,包括性別,年齡,動脈瘤的大小、部位,術(shù)前Hunt-Hess分級,術(shù)前Fisher分級,有無癥狀性腦血管痙攣,手術(shù)時間,急性腦積水程度。明確影響慢性腦積水發(fā)生的顯著易患因素。
　　 分組標(biāo)準(zhǔn):本研究定義慢性腦積水的診斷標(biāo)準(zhǔn)為出血后1月腦室仍擴大,根據(jù)1979年Vassilouthis和Richardson制定的標(biāo)準(zhǔn),通過顱腦CT判斷有無腦積水和腦積水程度,其中腦室-

7、顱比率小于0.15為正常,0.15～0.25為輕度腦積水,大于0.25為重度腦積水。所有患者根據(jù)年齡分為26～39歲,40～59歲,60～78歲年齡組。動脈瘤根據(jù)直徑大小分為<0.5 cm,0.6～1.5cm,1.6～2.5 cm,>2.5 cm。動脈瘤部位根據(jù)DSA造影顯示的解剖位置定位,動脈瘤位置分布在頸內(nèi)動脈、大腦前動脈、大腦中動脈、前交通動脈和椎基底、大腦后動脈。術(shù)前Hunt-Hess分級根據(jù)Hunt和Hess1968年制定的標(biāo)

8、準(zhǔn),術(shù)前Fisher分級根據(jù)Fisher1980年制定的標(biāo)準(zhǔn)。有無癥狀性腦血管痙攣根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和腦血管造影、經(jīng)顱多普勒超聲、顱腦CT、MRI檢查確定。因為部分患者出現(xiàn)二次蛛網(wǎng)膜下腔出血,且因腦血管痙攣高峰期在出血后4～14 d,所以規(guī)定手術(shù)時間分組以第一次出血時間為起點,早期手術(shù)(0～3 d),腦血管痙攣高危險期手術(shù)(4～14 d),延期手術(shù)(>14 d)。急性腦積水程度根據(jù)出血1周內(nèi)顱腦CT結(jié)果判定,評價急性腦積水程度同慢性腦積

9、水程度標(biāo)準(zhǔn)。
　　 采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理,行單因素分析確定影響慢性腦積水發(fā)生程度的顯著易患因素,以P<0.05示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入重度慢性腦積水發(fā)生與否二分類Logistic回歸分析,確定影響重度慢性腦積水發(fā)生的顯著因素。
　　 結(jié)果:本研究中GDC血管內(nèi)栓塞治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后患者慢性腦積水的發(fā)生率為12.12％(16/132),單因素分析顯示年齡、術(shù)前Fisher分級和

10、術(shù)前Hunt-Hess分級在慢性腦積水發(fā)生程度上有顯著差異。二分類Logistic回歸分析顯示顯示年齡是動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后重度慢性腦積水發(fā)生的首要易患因素。
　　 結(jié)論:GDC血管內(nèi)栓塞治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后慢性腦積水的發(fā)生不是單因素影響的結(jié)果。年齡、術(shù)前Fisher分級和術(shù)前Hunt-Hess分級是影響慢性腦積水發(fā)生的顯著易患因素,其中年齡是影響重度慢性腦積水發(fā)生的首要易患因素。
　　 第二部分 GDC血管

11、內(nèi)栓塞治療aSAH后慢性腦積水的預(yù)后研究
　　 目的:探討GDC血管內(nèi)栓塞治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后慢性腦積水患者的臨床預(yù)后。
　　 方法:珠江醫(yī)院神經(jīng)外科自2005年1月至2008年6月共收治137例動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者,均經(jīng)過GDC血管內(nèi)栓塞治療,其中5例因合并腦疝于發(fā)病1月內(nèi)死亡,故符合納入標(biāo)準(zhǔn)入組研究的患者共132例。術(shù)后對出血破入腦室伴腦室系統(tǒng)梗阻的患者行腦室外引流術(shù),對其他患者行腰椎穿刺腦脊液置換術(shù),

12、出血后1月CT評價慢性腦積水發(fā)生情況。對慢性輕度腦積水行臨床隨訪觀察,慢性重度腦積水行腦室腹腔分流術(shù)。通過電話或門診的方式于血管內(nèi)栓塞治療后6月或以上對納入研究的所有患者進行隨訪,評價慢性輕度腦積水患者和慢性重度腦積水患者行腦室腹腔分流術(shù)后的臨床恢復(fù)情況。采用改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)評分評定納入研究的所有患者遠期生活質(zhì)量:全無癥狀,評分為0分；盡管有癥狀,但無明顯功能障礙,能完成所有日常

13、工作和生活,評分為1分；輕度殘疾,不能完成病前所有活動,但不需幫助能照料自己的日常事務(wù),評分為2分；中度殘疾,需部分幫助,但能獨立行走,評分為3分；中重度殘疾,不能獨立行走,日常生活需別人幫助,評分為4分；重度殘疾,臥床,二便失禁,日常生活完全依賴他人,評分為5分；死亡,評分為6分。
　　 將納入研究的所有患者的臨床隨訪結(jié)果進行系統(tǒng)歸納在mRS<1分、2分≤mRS≤3分,mRS>≥4分三組中,明確有無慢性腦積水患者在臨床預(yù)后方面

14、有無顯著差異。統(tǒng)計學(xué)采用SPSS13.0軟件分析,采用Kruskal-Wallis檢驗,P<0.05為差異有顯著意義。
　　 結(jié)果:本研究中132例動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中發(fā)生慢性腦積水16例,發(fā)生率為12.12％,其中包括行短期臨床觀察的輕度慢性腦積水患者10例,行腦室腹腔分流術(shù)的重度慢性腦積水患者5例,不同意行腦室腹腔分流術(shù)的重度慢性腦積水患者1例。132例患者的6月mRS評分中,mRS評分≤1分者84例,mRS評分2～

15、3分者40例,mRS評分≥4者8例。短期臨床觀察的10例慢性輕度腦積水患者在臨床表現(xiàn)上未出現(xiàn)意識障礙、大小便失禁、進行性癡呆、步態(tài)不穩(wěn)。6例慢性重度腦積水患者中行腦室腹腔分流術(shù)的4例臨床隨訪預(yù)后均較好,腦積水癥狀均在血管內(nèi)栓塞治療后6月內(nèi)消失,日常生活質(zhì)量相對較高；1例慢性重度腦積水患者,于血管內(nèi)栓塞治療后15月行腦室腹腔分流手術(shù),手術(shù)前呈植物狀態(tài),術(shù)后仍一直呈植物生存狀態(tài)；另1例拒絕行腦室腹腔分流術(shù)的患者隨訪半年仍有小便失禁,但無癡呆

16、、步態(tài)不穩(wěn),1年半后患者小便失禁自愈,且無癡呆、步態(tài)不穩(wěn),由于患者臨床隨訪過程中拒絕復(fù)查顱腦CT,小便自愈因為不清。GDC血管內(nèi)栓塞治療后6月臨床隨訪評價重度慢性腦積水患者、輕度慢性腦積水患者和無腦積水患者的mRS評分之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 結(jié)論:GDC血管內(nèi)栓塞治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后慢性重度慢性腦積水患者及時行腦室腹腔分流術(shù)后與無慢性腦積水患者、慢性輕度腦積水的患者臨床預(yù)后無顯著差異。重度慢性腦積水患者及時行腦室腹