經鼻內鏡視神經減壓術治療外傷性視神經病的預后因素、應用解剖及影像學綜合研究.pdf

1、目的：外傷性視神經病(traumaticopticneuropathy，TON)是頭部閉合性外傷中常見的并發(fā)癥，經鼻內鏡視神經減壓術(endoscoplcopticnervedecompression，EOND)是當今外科治療TON的主要術式。然而，由于缺乏對視神經損傷病理類型的了解，以及不能提供視神經定位及其與鄰近重要結構解剖關系較全面的信息，使術者在選擇手術時機和指證時缺乏依據(jù)，且因視神經定位不準確而可能出現(xiàn)減壓不充分，或者發(fā)生并發(fā)

2、癥等風險，從而影響手術療效。鑒此，本研究擬通過分析一組TON的臨床特征與臨床結局的關系，探討影響TON外科治療預后的相關因素；并從深入觀察比較視神經管實體解剖和CT影像解剖學的關系，探索術中更為準確定位視神經管的方法；以及利用功能性磁共振技術，試圖尋找明確視神經解剖學和診斷其損傷病理學的依據(jù)。為手術治療TON提供更多、更精確的信息。 方法： 1.通過回顧性、病例—對照的方式研究100例EOND治療TON患者的臨床特征與臨

3、床結局的關系，采用單因素分析比較組間療效差異性，采用二項分類Logistic回歸進行療效多因素分析，并建立回歸方程，研究各種因素與TON視力預后的相關性，篩選出影響預后的相關因素。 2.對10具(20側)尸頭標本的視神經管及其周圍毗鄰結構進行實體解剖，同時采用多層螺旋CT(multi—slicespiralCT，MSCT)掃描，應用多平面重建、容積再現(xiàn)和仿真內鏡等空間處理技術，以及體素三維重建坐標技術，對視神經管及毗鄰結構進行影

4、像學觀察和測量，對視神經管空間走行進行影像學三維立體定位，將影像觀測結果與實體解剖結果進行對比，驗證影像學觀測結果的精確性和實際符合率。另外，根據(jù)影像學所測數(shù)據(jù)，應用自行設計制造的鼻內測量定位儀，在鼻內鏡下測量并定位視神經管，所得結果與視神經管實體解剖比較，驗證鼻內測量定位儀測量的精確性和對視神經管定位的符合率。尋找準確定位視神經的方法及相關解剖數(shù)據(jù)。 3.對14例TON患者，以鼻骨尖和前床突連線為基線進行MSCT增強掃描，應用

5、三維影像工作站的多平面重建和容積再現(xiàn)等空間處理技術，測量視神經管內側壁長度，評估視神經管毗鄰結構，以及對視神經管和頸內動脈進行三維重建和空間定位，將所得數(shù)據(jù)指導術中神經管定位和減壓范圍。 4.對5例單側TON的失明患者，進行磁共振擴散張量成像(diffusiontensormagneticresonanceimaging，DT—MRI)檢查，應用VolumeOne1.72和DTV2纖維束示蹤成像軟件進行后處理，測量和比較損傷眼和

6、正常眼視神經各向異性((fractionanisotropy，F(xiàn)A)值和平均表觀擴散系數(shù)(apparentdiffusioncoeffcient，ADC)值的差異，以及通過擴散張量纖維束成像(diffusiontensortractography，DTT)技術顯示視神經纖維束的結構和連接關系，對比損傷眼和正常眼視神經纖維束DTT的差異性，為探索TON病理類型提供依據(jù)。 結果： 1.100例患者總體手術療效39％，傷后有殘

7、余視力者療效為83.3％，無殘余視力者療效為25％。通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，傷后有無殘留視力、傷后至手術時間是否超過3天，以及傷后篩、蝶竇積血三個指標有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且進入Logistic回歸方程篩選后，支持上述三因素是影響TON視力預后的因素，而患者年齡、傷后是否意識障礙、不同術者、視神經管骨折與否、神經鞘膜切開與否均與手術療效不相關(P>0.05)。求得預測手術療效的Logistic回歸預測方程為：P(1)=1/[1+e—

8、(—2.139+2.839×1+1.372×2+2.263×3)]。 2.實體解剖視神經管的類型及其比例分別是：管型5％，半管型10％，壓跡型55％，無壓跡型30％；視神經管內側壁與鼻竇毗鄰類型和比例分別是：篩竇型15％，蝶竇型35％，蝶篩竇型45％，蝶鞍型5％，其中與后篩竇相關者高達60％；眼動脈在顱口主要走行于視神經內下方(80％)，在眶口主要走行于視神經外下方(85％)；70％的頸內動脈管在蝶竇外側壁形成隆起，95％的視神

9、經與頸內動脈之間存在隱窩；實體解剖測量視神經管眶口內側壁中點、顱口內側壁中點、視神經與頸內動脈間隱窩、篩后動脈管出眶口、頸內動脈向前最突出點到鼻小柱—鼻翼交界點的距離，以及與咽鼓管口連線的夾角分別是(77.84±3.60)mm，(28.69±2.38)°、(84.28±4.46)mm，(26.52±2.27)°、(84.64±3.67)mm，(25.39±2.40)°、(84.56±3.09)mm，(22.95±1.35)°、(75.2

10、1±2.69)mm，(31.21±1.94)°；視神經管內側壁長度為(10.23±1.31)mm；將視神經管眶口和顱口內側中點到鼻小柱—鼻翼交界點距離，以及與咽鼓管口連線的夾角分別通過影像學和鼻內測量定位儀測量，將其測量結果與實體解剖測量結果進行統(tǒng)計學比較均顯示其差異沒有顯著性(P>0.05)；應用空間處理技術重建的視神經管定位標記線可以全程顯示在三維矢狀位的篩、蝶竇外側壁上，與實體解剖觀察情況一致；根據(jù)影像學測量的距離和角度數(shù)據(jù)，應用

11、鼻內測量定位儀在經鼻內鏡下能夠對視神經管進行準確定位。 3.鼻骨尖—前床突掃描基線與視神經管的走行基本一致；通過影像工作站的空間處理技術，能對患者視神經管進行標記定位，該標記線和增強的頸內動脈可以同時并全程顯示在三維矢狀位的篩、蝶竇外側壁上，具有很強的空間立體感，影像學測量視神經管內側壁的平均長度為(10.87±2.33)mm。 4.5例患者眶內段視神經的FA平均值：損傷眼為0.2580、正常眼為0.4587，損傷眼FA

12、值明顯下降；ADC平均值：損傷眼為1.4223×10-3mm2/s，正常眼為1.1054×10-3mm2/s，損傷眼ADC值明顯上升；3例患者可以良好地顯示活體神經的空間完整性和連接情況，其中1例可以發(fā)現(xiàn)損傷眼視神經管內段連接性中斷，1例損傷眼整條視神經纖維束明顯少于正常眼。 結論： 1.傷后無殘余視力、傷后至手術時間超過3天和后篩、蝶竇積血是影響TON手術預后的危險因素。 2.通過CT影像與實體解剖的對比研究證

13、實：①采用MSCT和三維影像工作站的空間處理技術能夠準確對視神經管及其毗鄰結構進行觀察、測量和三維空間定位；②自行設計制造的鼻內測量定位儀能夠在鼻內鏡下對視神經管進行準確定位，且操作簡單。 3.前床突—骨質鼻尖連線是研究視神經及其毗鄰結構的理想CT掃描基線，術前血管增強的MSCT掃描，以及視神經管三維立體定位和評估，能準確反映視神經管的實際長度、空間走行情況以及與頸內動脈的關系。 4.應用DT—MRI技術和VolumeO