實時三維超聲心動圖在心臟再同步化治療中的應(yīng)用性研究.pdf

1、背景：
　　慢性心力衰竭是心血管病死亡率的主要原因之一。近來研究發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭患者普遍存在不同程度的左室收縮不同步，其與患者的預(yù)后密切相關(guān)。現(xiàn)已證實心臟再同步化治療（CRT）能糾正其機械活動不同步，從而改善癥狀、心功能，逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)和降低再住院率及死亡率。然而，滿足現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)（即心功能NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級,左心室舒張末期內(nèi)徑＞55mm,左心室射血分?jǐn)?shù)＜35％，QRS波≥120ms）而接受CRT的患者，約有1／3在治療后無改善。最

2、近研究表明，心室內(nèi)的機械不同步程度才是預(yù)測CRT療效的最佳獨立因素。晚進(jìn)興起的實時三維超聲心動圖為左室收縮同步性的評價提供了一項獨特而有效的工具。
　　目的：
　　1.應(yīng)用實時三維超聲心動圖分析左室不同步性在不同程度左室射血分?jǐn)?shù)減低者中的發(fā)生率。
　　2.探討實時三維超聲心動圖及其定量技術(shù)在評價心臟再同步化治療短期療效中的臨床應(yīng)用價值。
　　3.進(jìn)一步應(yīng)用實時三維超聲心動圖觀察心臟再同步化治療不同病因的心力衰竭患

3、者的療效。
　　方法：
　　1.對50例LVEF減低者的實時三維超聲心動圖時間-容積進(jìn)行比較分析，其中LVEF＜35％者30例，35％≤LVEF＜45％者20例。以收縮期不同步化指數(shù)（systolic dyssynchrony index，SDI）＞8.3％作為室內(nèi)收縮不同步的指標(biāo)。
　　2.對組織多普勒提示有左心室非同步的慢性充血性心力衰竭患者18例進(jìn)行心臟再同步化治療，起搏前和起搏后1月行實時三維經(jīng)胸超聲心動圖檢查

4、，獲取左心室的全容積圖像，應(yīng)用Qlab分析軟件，得到左室整體與17階段時間-容積曲線，記錄左室舒張末容積、左室收縮末容積、左室射血分?jǐn)?shù)、左室16、12、6節(jié)段達(dá)最小容積點時間的標(biāo)準(zhǔn)差（即Tmsv16-SD,Tmsv12-SD和Tmsv6-SD）和最大時間差（即Tmsv16-Dif，Tmsv12-Dif和Tmsv6-Dif）。
　　3.2006年11月至2007年8月擬行CRT的患者18例，男13例，女5例，年齡45～80歲，平均年

5、齡（58.8±11.8）歲；心功能NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級；左心室舒張末期內(nèi)徑>55mm,左心室射血分?jǐn)?shù)<30％，QRS波≥120ms；將病例分為兩組：原發(fā)性擴張性心肌病組（DCM）11例，非原發(fā)性擴張性心肌病組（NDCM）7例。應(yīng)用實時三維超聲心動圖觀察兩組患者起搏器植入術(shù)前及術(shù)后1個月、3個月的心功能各項參數(shù)及收縮不同步指數(shù),隨訪時間為3～10個月。
　　結(jié)果：
　　1.35％≤LVEF＜45％者中有20.0％存在收縮不同步

6、，而LVEF＜35％者中不同步比例高達(dá)63.9％,二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。兩組患者之間16節(jié)段、12節(jié)段（中間段和基底段）和6節(jié)段（基底段）最小收縮容積點時間的標(biāo)準(zhǔn)差和最大差值均有顯著性差異，P＜0.05。35％≤LVEF＜45％者平均收縮期不同步化指數(shù)為（4.9±3.6）％,LVEF＜35％患者為（10.3±4.6）％（P＜0.01）。收縮期不同步化指數(shù)與左室收縮功能有良好的相關(guān)性，與左室射血分?jǐn)?shù)相關(guān)系數(shù)r為-0.493

7、,P＜0.001,與QRS間期不相關(guān)。
　　2.與起搏前相比，起搏后1個月所有患者的心率無明顯變化，但左室舒張末容積和收縮末容積均有明顯的減少（P＜0.01），而LVEF值明顯升高（P＜0.001），Tmsv16-Dif、Tmsv12-Dif、Tmsv6-Dif、Tmsv16-SD、Tmsv12-SD和Tmsv6-SD均顯著減少（P均＜0.01）。
　　3.(1)死亡率:18例患者共死亡1例(占5％),屬于DCM組。

8、　　(2)QRS時限：兩組術(shù)前術(shù)后QRS時限的差別無顯著性意義。
　　(3)NYHA心功能分級,兩組術(shù)后心功能均明顯改善,平均心功能提高1級以上。
　　(4)LVEDV:DCM組術(shù)后LVEDV明顯減小,NDCM組術(shù)后LVEDV也減小,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
　　(5)LVEF:兩組術(shù)后LVEF明顯增加均明顯增加,但DCM組比NDCM組術(shù)后LVEF增加得更明顯。
　　(6)SDI:兩組術(shù)后與術(shù)前比較，SDI顯著減低。

9、
　　結(jié)論：
　　1.盡管35％≤LVEF＜45％者的左室收縮同步比例較高，但仍有一定比例的患者存在收縮不同步。而LVEF＜35％者左室不同步比例較高，但有一定比例者同步性尚好。
　　2.CRT可明顯改善心力衰竭患者的心功能。實時三維超聲心動圖的左室容積-時間曲線形態(tài)及參數(shù)能為CRT治療的短期療效評估提供較完整的定量信息。3.CRT對任何病因的心力衰竭均有明顯的療效,但對DCM療效更佳,此與產(chǎn)生心肌收縮不同步的機制有關(guān)