參麥注射液對(duì)體外循環(huán)心臟手術(shù)后患者認(rèn)知功能障礙的干預(yù)效果.pdf

1、目的:術(shù)后認(rèn)知功能障礙(Postoperative cognitive dysfunction，POCD)是影響心臟外科手術(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量常見的并發(fā)癥，其發(fā)生機(jī)制與腦血管微血栓阻塞、腦血流灌注不足以及全身炎癥反應(yīng)過度等因素相關(guān)。參麥注射液(Shenmaiinjection，SMI)具有直接提升組織氧合、抗炎及改善微循環(huán)等功能，已經(jīng)被廣泛用于心臟手術(shù)的心肺保護(hù)，但對(duì)體外循環(huán)(Cardiopulmonary bypass，CPB)后認(rèn)知功

2、能的影響未見報(bào)道。本研究的目的是評(píng)價(jià)中藥參麥注射液對(duì)體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)后認(rèn)知功能的影響。
　　方法:40例擇期成人體外循環(huán)下心臟瓣膜置換手術(shù)的患者，ASA分級(jí)Ⅱ-Ⅲ，40歲至69歲，身體質(zhì)量指數(shù)18kg/m2至29kg/d，左室射血分?jǐn)?shù)≥0.3，北京版蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(MoCA-BJ)≥26分。有糖尿病，高血壓，周圍血管疾病，肺部疾病，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，精神障礙，腎功能不全，肝功能不全，感染性心內(nèi)膜炎或以前的冠狀動(dòng)脈心臟疾病的患者

3、被排除在外。患者被隨機(jī)選入以下兩組，對(duì)照組(C組)和SMI組（S組），每組20例。
　　患者入手術(shù)室前30分鐘肌肉注射0.2mg/kg的嗎啡和0.3mg/kg的東莨菪堿。入室后連接標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)后，建立外周靜脈通路。誘導(dǎo)前，20G動(dòng)脈針行橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓，F(xiàn)loTrac系統(tǒng)被連接到用于記錄血流動(dòng)力學(xué)波形。靜脈麻醉誘導(dǎo)給予咪達(dá)唑侖0.1mg/kg，舒芬太尼0.6μg/kg，依托咪酯0.3mg/kg及維庫(kù)溴銨0.15mg/kg后，患者行氣

4、管插管，給予間歇正壓通氣，潮氣量為8mL/kg～10mL/kg，呼吸頻率每分鐘10次，以維持呼氣末二氧化碳分壓在35mmHg左右。術(shù)中以七氟醚1％～2％，異丙酚1mg/kg/h，舒芬太尼4μg/kg/h和維庫(kù)溴銨0.1mg/kg/h維持麻醉和鎮(zhèn)痛。術(shù)中在BIS監(jiān)測(cè)下調(diào)節(jié)麻醉深度。麻醉后，右頸內(nèi)靜脈逆行置管至頸靜脈竇水平，用于連續(xù)采血。
　　麻醉誘導(dǎo)后，S組把0.6mL/kg的SMI溶解在250mL的生理鹽水中，于CPB前以10mL

5、/min的速度靜脈給藥;C組給予同等體積的生理鹽水代替?；颊呔邮軜?biāo)準(zhǔn)的體外循環(huán)管理。采用膜式氧合行非搏動(dòng)性灌注。體溫維持在輕度低溫下(32℃-33℃)，α穩(wěn)態(tài)處理酸堿血?dú)鉅顟B(tài)。泵的流量保持在使用非脈動(dòng)流的速率2.0L/min/m2～2.5 L/min/m2。冷血高鉀停搏液停跳心臟，心包置冰以保護(hù)心肌。轉(zhuǎn)流期間，維持平均動(dòng)脈血壓(MBP)在55mmHg～80mmHg之間。如果左心室射血分?jǐn)?shù)低于30％，CPB后經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖測(cè)量右心室功

6、能不全或肺動(dòng)脈高壓的情況下，將使用米力農(nóng)。術(shù)后，患者均轉(zhuǎn)入CCU，經(jīng)由CCU的專業(yè)醫(yī)護(hù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的管理。
　　記錄主動(dòng)脈阻斷(aortic cross clamp，ACC)時(shí)間，體外循環(huán)時(shí)間及麻醉時(shí)間。平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)值，包括頸靜脈氧飽和度(SJvO2)、頸靜脈的氧分壓(PJvO2)、血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞壓積和乳酸(Lacj v)等頸靜脈血?dú)饨Y(jié)果將在誘導(dǎo)后30min(T0)，即時(shí)鼻溫再加熱到36

7、℃(T1)，和CPB后1h(T2),6h(T3),24h(T4),48h(T5),72h(T6)分別被記錄。將血?dú)夥治鍪Ｏ碌难獦悠愤M(jìn)行離心分離，分離血清中的腦紅蛋白(neuroglobin，Ngb)、缺氧誘導(dǎo)因子-1α(hypoxia-inducible factor，HIF-1α)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuronspecifenolase，NSE)及S100β蛋白，將其保存在-20℃下用于隨后的分析。指標(biāo)的分析，采用市售的酶聯(lián)免疫

8、檢測(cè)試劑盒。術(shù)前3天，術(shù)后3天、7天及1個(gè)月進(jìn)行MoCA-BJ評(píng)估。
　　結(jié)果:
　　1、C組在T2時(shí)點(diǎn)及S組T1-2時(shí)點(diǎn)，SJvO2和PJvO2相對(duì)于T0明顯升高（P＜0.05);與C組比較，S組的SJvO2和PJvO2分別在T1-3時(shí)點(diǎn)和T1-2時(shí)點(diǎn)明顯升高（P＜0.01)。兩組的Lacjv水平較T0時(shí)點(diǎn)均在T1-4時(shí)點(diǎn)增加，T6時(shí)點(diǎn)下降（P＜0.05）。與T0比較，兩組Hb與Hct在T1-6均明顯下降（P＜0.01)，

9、但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。
　　2、與T0比較，C組的血清Ngb水平在T1-2降低，而在T3-6時(shí)點(diǎn)有所增加并在T3和T6時(shí)點(diǎn)出現(xiàn)兩個(gè)高峰(P＜0.05)，而S組在T1-2時(shí)點(diǎn)顯著降低并在T5-6時(shí)點(diǎn)逐漸增加(P＜0.05)，C組和S組的血清HIF-1α水平分別在T1-4時(shí)點(diǎn)和T1-3時(shí)點(diǎn)增加，在T2時(shí)點(diǎn)均出現(xiàn)波峰(P＜0.05);兩組的血清NSE水平都在T1-6時(shí)點(diǎn)顯著增加(P＜0.05)。S組的血清Ngb在T3

10、時(shí)點(diǎn)，HIF-1α在T1-3時(shí)點(diǎn)、NSE在T3及T6時(shí)點(diǎn)均明顯低于C組（P＜0.05)。
　　3、與術(shù)前3天相比，C組的MoCA評(píng)分在術(shù)后3天及7天下降，S組在手術(shù)后3天下降(P＜0.01);S組的MoCA評(píng)分在手術(shù)后3天及7天均優(yōu)于C組(P＜0.05)。C組患者在術(shù)后3天的MoCA各子域評(píng)分中時(shí)鐘、命名、延時(shí)回憶、連續(xù)減7、句子重復(fù)及定向均低于術(shù)前水平，而S組僅在延時(shí)回憶低于術(shù)前(P＜0.05)。術(shù)后3天，S組在立方體、延時(shí)回憶