氣道壓牽張指數(shù)導(dǎo)向的PEEP選擇對(duì)ARDS俯臥位肺內(nèi)氣體分布影響的研究.pdf

1、本文分兩個(gè)部分進(jìn)行探討。
　　第一部分 氣道壓牽張指數(shù)對(duì)于ARDS俯臥位肺不均一性的評(píng)估
　　背景:急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是臨床常見(jiàn)的呼吸衰竭，肺不均一性分布是其病理生理特征，然而，當(dāng)ARDS患者俯臥位通氣時(shí)，由于重力依賴(lài)區(qū)的改變需要重新評(píng)估肺不均一性。氣道壓牽張指數(shù)通過(guò)反映呼吸系統(tǒng)的壓力-時(shí)間曲線的非線性特征，臨床能夠用來(lái)評(píng)估肺均一性的分布，然而當(dāng)患者俯臥位通氣時(shí)，胸壁彈性阻力明顯增加后，氣道壓牽張指數(shù)評(píng)估俯臥位時(shí)

2、肺不均一性分布的價(jià)值尚不清楚。
　　目的:探討氣道壓牽張指數(shù)對(duì)急性呼吸窘迫綜合征動(dòng)物在俯臥位通氣下對(duì)肺不均一性的評(píng)估。
　　方法:健康家豬10只，采用生理鹽水肺泡灌洗建立急性呼吸窘迫綜合征模型。模型穩(wěn)定后，在俯臥位通氣時(shí)，實(shí)施充分肺復(fù)張后，進(jìn)行PEEP滴定，分別選取氣道壓牽張指數(shù)0.8～0.9、=1和1.1～1.2時(shí)的PEEP，并且依據(jù)CT掃描下觀察肺氣體容積的變化，監(jiān)測(cè)氣體交換、肺力學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)的變化。
　　結(jié)果:

3、(1)與仰臥位通氣比較，俯臥位通氣能夠改善呼吸系統(tǒng)彈性阻力和肺組織彈性阻力(93.0±22.0cmH2O/L vs.74.6±19.3cmH2O/L,P=0.012)、(81.1±23.6cmH2O/L vs.60.0～17.3cmH2O/L，P=0.007)，但增加胸壁彈性阻力與呼吸系統(tǒng)彈性阻力的比值(14.0±6.7％ vs.20.8±7.4％，P=0.03);(2)在俯臥位通氣時(shí)，氣道壓牽張指數(shù)分別為0.8～0.9、1和1.1～1

4、.2時(shí)相應(yīng)的PEEP為2.4±2.5cmH2O、9.1±3.0cmH2O和17.2±3.6cmH2O;(3)與Stress index=1時(shí)比較，Stress index為0.8～0.9時(shí)ARDS動(dòng)物的塌陷肺容積比例明顯增加(8.8±8.5％ vs.33.3±23.1％，P＜0.01)，正常通氣肺容積比例降低(64.2±19.1％ vs.28.3±21.6％，P＜0.01)，通氣不良肺容積比例和過(guò)度膨脹肺容積比例無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;Stres

5、s index為1.1～1.2與Stress index=1比較，塌陷肺容積比例和通氣不良肺容積比例無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，正常通氣肺容積比例無(wú)差異(80.3±8.4％ vs.64.2±19.1％，P=0.158)，但過(guò)度膨脹肺容積比例明顯增加(1.9±1.4％vs.0.5±0.9％，P=0.01);(4)俯臥位通氣時(shí)，Stress index為0.8～0.9時(shí)，PaO2/FiO2為266.9±106.5mmHg，PaCO2為41.6±8.6mm

6、Hg，肺內(nèi)分流為0.25±0.13; Stressindex=1時(shí)，PaO2/FiO2為367.3±64.0mmHg，PaCO2為41.6±10.4 mmHg，肺內(nèi)分流為0.13±0.03; Stress index為1.1～1.2時(shí)，PaO2/FiO2為364.8±34.5mmHg，PaCO2為47.2±9.8mmHg，肺內(nèi)分流為0.12±0.03。與Stress index=1時(shí)比較，Stress index為0.8～0.9時(shí)PaO

7、2/FiO2明顯降低(P＜0.05)，Stress index為1.1～1.2時(shí)PaO2/FiO2無(wú)明顯差異（P=1.0);三種不同Stress index水平下PaCO2無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;與Stress index=1時(shí)比較，Stress index為0.8～0.9時(shí)肺內(nèi)分流明顯增加（P=0.02），Stress index為1.1～1.2時(shí)肺內(nèi)分流無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=1.0）;(5)俯臥位通氣時(shí)，與Stress index=1相比，Str

8、ess index為0.8～0.9時(shí)ARDS動(dòng)物的Ers、 EL和Ecw無(wú)明顯增加;當(dāng)Stress index為1.1～1.2時(shí)，Ers無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(46.5±9.1 cmH2O/L vs.68.0±22.8cmH2O/L，P=0.06)，然而EL較Stress index=1時(shí)明顯升高(57.9±22.8cmH2O/L vs.30.7±8.1cmH2O/L，P＜0.01), Ecw較Stress index=1時(shí)降低(10.0±1.7

9、cmH2O/L vs.15.9±2.9cmH2O/L，P＜0.01);(6)氣道壓牽張指數(shù)與塌陷肺容積比例和過(guò)度膨脹肺容積比例均有相關(guān)性(R2=0.34 P＜0.001)，(R2=0.40 P＜0.001);(7)三個(gè)牽張指數(shù)下ARDS動(dòng)物平均動(dòng)脈壓、心率和心輸出量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　結(jié)論:對(duì)于生理鹽水肺泡灌洗所致的ARDS模型，在俯臥位通氣胸壁彈性阻力增加時(shí)，氣道壓牽張指數(shù)能夠用來(lái)評(píng)價(jià)肺不均一性分布。
　　第二部分 ARD

10、S俯臥位通氣時(shí)氣道壓牽張指數(shù)導(dǎo)向的PEEP選擇
　　背景:急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是臨床常見(jiàn)重癥疾病，俯臥位通氣是治療ARDS的重要手段，然而，俯臥位通氣時(shí)由于肺不均一性的重新分布，仍需要選擇合適的PEEP。氣道壓牽張指數(shù)導(dǎo)向的PEEP能夠改善在仰臥位時(shí)ARDS患者氧合和呼吸力學(xué)。然而，當(dāng)胸廓彈性阻力增加并且在吸氣過(guò)程中發(fā)生改變時(shí)，氣道壓力-時(shí)間曲線得到的牽張指數(shù)不只反應(yīng)肺力學(xué)的變化。俯臥位通氣時(shí)由于胸壁和腹腔受壓導(dǎo)致胸壁彈

11、性阻力較仰臥位時(shí)明顯增加，所以，在ARDS患者俯臥位通氣重新進(jìn)行PEEP滴定時(shí)，由于胸壁彈性阻力的增加，依靠氣道壓牽張指數(shù)對(duì)PEEP的指導(dǎo)價(jià)值，目前尚不明確。
　　目的:探討氣道壓牽張指數(shù)對(duì)急性呼吸窘迫綜合征動(dòng)物在俯臥位通氣下最佳PEEP的選擇。
　　方法:健康家豬10只，采用生理鹽水肺泡灌洗建立急性呼吸窘迫綜合征模型。模型穩(wěn)定后，在俯臥位通氣時(shí)，實(shí)施充分肺復(fù)張后，進(jìn)行PEEP滴定，選取牽張指數(shù)等于1時(shí)的PEEP(Stres

12、s index-PEEP)，并且依據(jù)CT掃描下肺容積的變化，選取開(kāi)放肺PEEP(Openlung-PEEP)，在兩個(gè)PEEP水平下，監(jiān)測(cè)氣體交換、肺力學(xué)、肺氣體容積及血流動(dòng)力學(xué)的變化。
　　結(jié)果:(1)在俯臥位通氣時(shí)，Stress index-PEEP滴定的PEEP為9.1±3 cmH2O，Openlung-PEEP選擇的PEEP為10.4±2.6 cmH2O，兩者之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.46);(2)與Openlung-PEE

13、P比較，Stress index-PEEP下ARDS動(dòng)物的塌陷肺容積(45.9±7.5ml vs83.9±64.3ml，P=0.074)、正常通氣肺容積(892.3±166.5ml vs.838.7±505.6ml，P=0.758)、通氣不良肺容積(309.3±49.4ml vs.282.1±92.5ml，P=0.223)和過(guò)度膨脹肺容積(7.1±5.9ml vs.9.2±19.1ml，P=0.755)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;(3)Stress

14、 index-PEEP與Open lung-PEEP下的氧合指數(shù)(365.8±65.2mmHg vs.367.3±64.0mmHg,P=0.95)、PCO2(41.6±10.4 mmHg vs.39.9±6.1 mmHg,P=0.424)無(wú)差異;(4)Stress index-PEEP與Open lung-PEEP下肺彈性阻力(28.0±11.8cmH2O/Lvs.30.7±8.1cmH2O/L，P=0.297)、呼吸系統(tǒng)彈性阻力(44